„Metaklinička medicina“ u prevenciji i liječenju kardiovaskularnih bolesti

Prof. Panagiotis (Panos) Vardas grčki je kardiolog izuzetne karijere u kliničkoj praksi, akademskoj zajednici i kardiovaskularnim istraživanjima. Trenutačno je predsjednik Sektora za srce u skupini bolnica Hygeia u Ateni, gdje nadgleda naprednu skrb za srčane bolesti i inovacije, uključujući tehnologije poput interventne kardiologije i umjetne inteligencije u liječenju kardiovaskularnih bolesti. Obnašao je dužnost šefa Odjela za kardiologiju na Sveučilišnoj bolnici Heraklion na Kreti od 1990. do mirovine 2017. godine. Bio je i dekan Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Kreti od 2003. do 2007. te lider u grčkoj kardiologiji, uključujući predsjedanje Helenskim kardiološkim društvom (1999.-2001.). Na međunarodnoj razini obnašao je istaknute uloge: bio je predsjednik Europskog kardiološkog društva – ESC-ja (2012.-2014.) i Europskog društva za srčani ritam – EHRA (2009.-2011.). Osim toga, osnovao je ured ESC-ja u Bruxellesu 2013. godine, a trenutačno je glavni strateg te organizacije. Njegovi doprinosi istraživanjima su opsežni, osobito u području aritmija, kardiološke elektrofiziologije i socioekonomskih aspekata kardiovaskularnih bolesti. Dobitnik je prestižnih priznanja, uključujući Zlatnu medalju ESC-ja 2014. godine i Srebrnu medalju Međunarodne lige humanista 2008. godine.

Na 15. kongresu Hrvatskoga kardiološkog društva i 11. kongresu Hrvatske udruge kardioloških medicinskih sestara, održanom u Zagrebu 28. studenoga do 1. prosinca 2024. godine, prof. Vardas održao je počasno predavanje „Vladimir Goldner“ o nejednakosti u prevenciji kardiovaskularnih bolesti u Europi.

S prof. Panosom Vardasom, tadašnjim predsjednikom Europskog kardiološkog društva, već smo imali prilike razgovarati za „Medix“ tijekom 14. kardiološkog Alpe-Adria kongresa i 1. kongresa Hrvatskog kardiološkog društva u Cavtatu 2006. godine. Razgovor smo objavili u „Medixu“ br. 65/66, srpanj 2006., a čija je naslovna tema bila „Nove spoznaje u dijagnostici i liječenju bolesti srca i krvnih žila“. U novom smo razgovoru postavili dijelom istovjetna pitanja i time dobili komparaciju stanja danas i prije 18 godina po pitanju epidemiologije te dijagnostike i liječenja kardiovaskularnih bolesti.

MEDIX: Koji je najveći napredak unutar Europskog kardiološkog društva?

PROF. VARDAS: Trenutačno je 58 nacionalnih društava unutar Europskog kardiološkog društva, i to je veliki napredak. Posljednje nacionalno kardiološko društvo koje nam se pridružilo je Mongolija. Naravno, nacionalna kardiološka društva imaju značajne razlike. To je problem i o tome raspravljamo, a predsjednik društva prof. Thomas Lüscher želi uvesti novi projekt za zemlje s niskim i srednjim dohotkom.

Zemlje koje pripadaju skupini s niskim i srednjim dohotkom, što znači manje od 15.000 eura bruto domaćeg proizvoda po glavi stanovnika godišnje, trebaju biti tretirane na drugačiji način. Kao društvo moramo učiniti više za te zemlje. U našem društvu postoji oko 25 ili 26 zemalja koje pripadaju toj skupini. Jasno je da ta nacionalna kardiološka društva, ali i države iza tih društava, zbog različitih razloga ne pružaju najbolju zdravstvenu skrb općenito za svoje građane.

Jedan od najvećih napredaka u kardiovaskularnoj medicini je transkateterska zamjena aortnog zaliska (engl. transcatheter aortic valve implantation, TAVI); prosječne stope implantacija godišnje iznose 140, a na primjer Egipat ima manje od 10 implantacija na milijun stanovnika, što ukazuje na veliku heterogenost među zemljama.

Napredak u liječenju atrijske fibrilacije i uloga bežičnih elektrostimulatora

MEDIX: Koji vam se napredci u kardiološkoj elektrofiziologiji ili liječenju aritmija čine najperspektivnijima?

PROF. VARDAS: Nije bilo značajnog napretka u antiaritmijskim lijekovima u posljednjih 15 godina. Naprotiv, u invazivnoj elektrofiziologiji, a posebno kroz tehnike ablacijske terapije, napravljen je veliki napredak. Tijekom posljednjih 15 godina različite su tvrtke razvile nove sustave za mapiranje miokarda (atrijalnog ili ventrikularnog) kako bi istražile i proučavale aritmogenezu pa mnogo bolje razumijemo nastanak aritmija, posebno atrijske fibrilacije.

Najvažniji napredak je stvaranje novih alata za bolje tehnike ablacijske terapije; nova tehnološka dostignuća omogućuju (posebno u ablacijskoj terapiji atrijske fibrilacije) mnogo veću sigurnost za pacijente u izbjegavanju komplikacija, učinkovitost i, do neke mjere, brže postupanje.

Očekujem da će se u sljedećih 10-15 godina mnogo toga promijeniti u elektrofiziologiji: siguran sam da će umjetna inteligencija promijeniti naše razumijevanje aritmija i kako ih liječiti.

Na 15. kongresu Hrvatskoga kardiološkog društva prof. Vardas održao je počasno predavanje „Vladimir Goldner“ o nejednakosti u prevenciji kardiovaskularnih bolesti u Europi

MEDIX: Zašto se posljednjih godina sve više pozornosti posvećuje atrijskoj fibrilaciji?

PROF. VARDAS: Jedan od glavnih razloga je starenje populacije. Atrijska fibrilacija (AF) bolest je starijih osoba. Ako netko prelazi 65 ili 70 godina, ima mnogo veće šanse oboljeti od AF-a. Osobe starije od 85 godina imaju do 18% više mogućnosti razviti AF. Uz to, očekuje se da će broj pacijenata s AF-om rasti eksponencijalno zbog starenja populacije.

Tijekom posljednjih 12 godina nismo dovoljno prepoznali razvoj novih antikoagulansa za AF. Počeli su se dobro razvijati i biti dostupni u različitim zemljama od 2010. godine. Danas većina zemalja koristi nove antikoagulanse, a to je značajno za pacijente s AF-om jer su proizvodi koji sadrže kumarine i antagonisti vitamina K bili učinkoviti, ali uz mnogo problema i zahtijevali su stalno praćenje razine.

MEDIX: Ima li novosti u razumijevanju mehanizma atrijske fibrilacije i koji su danas najveći izazovi u kardiologiji?

PROF. VARDAS: Nažalost, nema mnogo novosti. Znanstvena istraživanja su i dalje aktualna no još se suočavamo s velikim izazovima. AF je složena aritmija uzrokovana različitim faktorima, uključujući električnu nestabilnost srca i promjene u strukturi atrija. Međutim, ne postoji jasno razumijevanje svih mehanizama koji dovode do nje pa je još uvijek mnoštvo pitanja na koja nemamo odgovore.

Važno je razumjeti da AF nije samo klinički izazov, već i velik javnozdravstveni problem. Iako nije izravno smrtonosna i ne utječe dramatično na dugovječnost, ima ozbiljan utjecaj na kvalitetu života pacijenata zbog komplikacija poput moždanog udara i drugih kardiovaskularnih problema. Međutim, najvažniji izazov u kardiologiji nije samo AF, već iznenadna srčana smrt.

Prepoznavanje onih koji su u najvećem riziku od iznenadne srčane smrti, koja je i dalje globalno najčešći uzrok smrti, ključno je za napredak u kardiologiji. Problem je što, unatoč napretku u tehnologiji i terapijama, iznenadna smrt nije još uvijek potpuno razjašnjena, a identifikacija pacijenata u opasnosti od tog ishoda ostaje velik izazov.

Također, zbog starenja stanovništva, suočavamo se s tri nova epidemijska trenda u kardiologiji: atrijskom fibrilacijom, bolestima srčanih zalistaka i srčanim zatajivanjem. S obzirom na starenje stanovništva, pred zdravstvenim sustavima bit će veliki izazovi u smanjenju prevalencije tih bolesti i u pružanju učinkovite skrbi. Naša pozornost mora biti usmjerena na iznenadnu srčanu smrt i razvoj novih metoda za prepoznavanje visokorizičnih pacijenata. Osim toga, s obzirom na tri spomenute „nove epidemije“, moramo se ozbiljno posvetiti razvoju preventivnih strategija i poboljšanju liječenja tih stanja.

MEDIX: Koja je najbolja strategija za liječenje AF-a? Kontrola ritma ili kontrole frekvencije?

PROF. VARDAS: Pitanje koja je strategija bolja široko je istraživano u kliničkim studijama kao što su RACE, AFFIRM, STAF i PAIF. Te studije dosljedno pokazuju da, u mnogim slučajevima, postizanje sinusnog ritma i kontrola srčane frekvencije mogu postići usporedive rezultate u pogledu upravljanja simptomima i općeg blagostanja pacijenata.

Međutim, važno je imati na umu da je najvažnija intervencija za smanjenje rizika od moždanog udara u bolesnika s AF-om upravo propisivanje odgovarajuće oralne antikoagulantne terapije. Bez obzira na to hoćemo li se usmjeriti na kontrolu ritma ili frekvencije, ne smijemo zanemariti temeljnu ulogu antikoagulacije u prevenciji cerebrovaskularnih događaja. Iako nedavna istraživanja sugeriraju kako možda nema značajnih razlika u dugoročnim ishodima između kontrole ritma i kontrole frekvencije, to ne znači da je jedan pristup prikladan za sve pacijente.

Kontrola frekvencije, iako prihvatljiva i učinkovita strategija, možda nije najbolja opcija za svakog pojedinca, osobito za one koji doživljavaju ponovljene epizode AF-a ili ostaju asimptomatski unatoč čestim napadima AF-a. S druge strane, za pacijente s teškim simptomima AF-a – osobito mlađe koji nemaju druge srčane bolesti – kontrola ritma često je preferirani pristup. U tim slučajevima cilj nije samo obnavljanje sinusnog ritma, već i njegovo održavanje u dugoročnom razdoblju jer to može značajno smanjiti učestalost simptoma poput palpitacija i poboljšati ukupnu funkciju srca. Takvim pacijentima često su potrebne naprednije i sigurnije metode za postizanje i održavanje sinusnog ritma. Postoji sve veći broj dokaza da takvi pacijenti imaju koristi od agresivnijih intervencija.

Novi tretmani, poput kateterske ablacije, obećavaju glede sigurnosti i učinkovitosti strategija kontrole ritma. Te tehnike nude trajnija rješenja za neke pacijente, čime se smanjuje potreba za dugoročnim terapijama lijekovima, dok istovremeno omogućuju odlučujuće sredstvo za održavanje normalnog sinusnog ritma.

Najvažnije je naglasiti da liječenje AF-a uvijek treba biti personalizirano.

MEDIX: Koji je lijek izbora za održavanje sinusnog ritma?

PROF. VARDAS: Izbor ovisi o različitim faktorima, uključujući specifične karakteristike pacijenta, prisutnost drugih srčanih bolesti, kao i mogući rizik od nuspojava. Moj izbor je amiodaron, jedan od najsigurnijih i najučinkovitijih lijekova za održavanje sinusnog ritma, osobito u bolesnika s težim oblicima AF-a ili onima koji ne odgovaraju na druge terapije. Amiodaron djeluje na nekoliko načina, uključujući usporavanje električnih impulsa i stabiliziranje srčanog ritma. Međutim, dugotrajna primjena može imati nuspojave, uključujući oštećenje štitnjače, pluća i jetre, zbog čega valja pozorno pratiti pacijente tijekom liječenja.

Umjetna inteligencija u kardiologiji: podrška, a ne zamjena

MEDIX: Sve češće se govori o primjeni umjetne inteligencije u medicini. Koje su njezine mogućnosti u kardiologiji?

PROF. VARDAS: O umjetnoj inteligenciji (engl. artificial intelligence, AI) sam napisao nekoliko članaka. U budućnosti (5-20 godina od sada), medicinske odluke, dijagnostika i terapija bit će u velikoj mjeri temeljene na AI-u. Ako biste me pitali hoće li AI zamijeniti liječnike, odgovor je do neke mjere, ali ne u potpunosti jer će liječnici, podržani AI-em vjerojatno imati više vremena biti s pacijentima. To je jednosmjerni put prema tome da AI preuzme odlučujuću ulogu, i upravo na to mislim kada kažem da ulazimo u „metakliničku medicinu“.

Dakle, metaklinička medicina je nova era u kojoj će sustavi podržani umjetnom inteligencijom razviti odlučujuću ulogu jer ljudi nemaju sposobnost koju ima umjetna inteligencija. Čak i sada umjetna inteligencija ima mogućnost uočiti znakove, lica, signale koje ljudsko oko ne može vidjeti. Dakle, očekuje se da će sustavi podržani umjetnom inteligencijom preuzeti odlučujuću ulogu.

Telemedicina – most prema ravnopravnijem pristupu zdravstvenoj skrbi

MEDIX: Na temelju vašeg opsežnog istraživanja, koje bi javnozdravstvene strategije najučinkovitije smanjile stopu kardiovaskularnih bolesti na globalnoj razini?

PROF. VARDAS: Kardiovaskularne bolesti (KVB) mogu se kategorizirati u dvije glavne skupine: prva uključuje bolesti koje se javljaju kod osoba mlađih od 60 godina, gdje prevencija i „reverzija“ (povratak na zdraviji način života) igraju ključnu ulogu, dok druga skupina obuhvaća degenerativne KVB koje se razvijaju u starijoj dobi.

Za prvu skupinu, koja obuhvaća mlađe osobe, ključne strategije uključuju promicanje zdravih životnih navika od ranih godina. To podrazumijeva podršku i edukaciju o važnosti zdrave prehrane, prestanak pušenja, smanjenje konzumacije alkohola, redovitu tjelesnu aktivnost i održavanje zdrave tjelesne mase. Osim toga, prevencija arterijske hipertenzije, dijabetesa tipa 2 i visokog kolesterola u toj dobnoj skupini može spriječiti ili odgoditi nastanak bolesti.

S obzirom da globalno povećanje stope pretilosti i nezdravih životnih navika pridonosi porastu KVB-a među mlađima, javnozdravstvene politike moraju se usredotočiti na smanjenje čimbenika rizika. Također, korištenje medija i tehnologije može pomoći u širenju informacija o zdravlju srca, kao i u podršci zdravim životnim odlukama kroz digitalne platforme i mobilne aplikacije.

Za stariju dobnu skupinu, s obzirom na to da su degenerativne KVB, poput koronarne bolesti i zatajivanja srca, češće u starijoj dobi, važno je usmjeriti se na pristup koji uključuje redovite medicinske preglede, praćenje postojećih kroničnih bolesti i prilagodbu terapija. U toj skupini, preventivna mjera smanjenja faktora rizika, kao što su visoki arterijski tlak i povišeni kolesterol, još uvijek je važna, ali važno je i pratiti specifične potrebe starijih osoba, uključujući prevenciju i liječenje bolesti povezanih s aterosklerozom, uz rehabilitaciju srca i obuku za upravljanje stresom.

Kombinacija preventivnih mjera i pristupa temeljenih na zdravom životu, kao i inovativnih terapija i tehnologija, kao što su telemedicina i sustavi za praćenje zdravlja na daljinu, mogu smanjiti globalni teret kardiovaskularnih bolesti. Na kraju, kao društvo, moramo ulagati u javnu zdravstvenu infrastrukturu koja omogućuje ranu dijagnostiku, edukaciju i bolje pristupe liječenju jer je to najvažniji način smanjenja stope kardiovaskularnih bolesti.

MEDIX: Među vašim istraživačkim doprinosima, koji nalaz smatrate najutjecajnijim za modernu kardiologiju?

PROF. VARDAS: Ako moram odabrati jedan od svojih radova, odabrao bih rad objavljen 1999. godine. U svom laboratoriju na Kreti razvio sam bežične elektrostimulatore (pacemaker), male poput metka. To je bio jedan od dva rada koji su međunarodno objavljeni, nitko prije nije raspravljao o mojoj ideji. Istraživanje se fokusiralo na koncept bežičnog elektrostimulatora znatno manjeg od tradicionalnih, što ga čini pogodnijim za pacijente. Nova ideja uključivala je razvoj elektrostimulatora koji bi se mogao ugraditi bez potrebe za žicama koje povezuju uređaj sa srcem.

Moj tim i ja proveli smo eksperimente na životinjskim modelima, specifično psima i svinjama, kako bismo pokazali izvedivost. Istraživanje je pokazalo da mali, bežični elektrostimulator može učinkovito stimulirati srce bez potrebe za žicama, koje su često povezane s komplikacijama poput infekcija, pomicanjem vodova i drugim problemima. Šesnaest godina kasnije, na temelju mojih istraživanja, velike tvrtke za medicinske uređaje poput Medtronica i Abbotta razvile su komercijalno dostupne bežične elektrostimulatore.

Europska unija i kardiološke politike: vizija jedinstvene zdravstvene strategije

MEDIX: Kao bivši predsjednik ESC-a i Europske udruge za srčani ritam, koji su bili najveći izazovi s kojima ste se suočavali pri oblikovanju politike kardiovaskularne skrbi u Europi?

PROF. VARDAS: Jedan od najvećih izazova bila je, nažalost, borba s ograničenim razmišljanjem pojedinaca. Taj je problem bio prisutan tijekom mog rada u tim udrugama, gdje je bilo nužno poticati inovacije, promjene i, najvažnije, zajednički rad na globalnom poboljšanju kardiovaskularne skrbi.

Osim toga, bilo je izazovno oblikovati politiku koja bi uspjela zadovoljiti različite potrebe svih članica Europske unije i drugih zemalja u ESC-u s obzirom na razlike u zdravstvenim sustavima, financijskim resursima i pristupu tehnologiji. U nekim slučajevima, usmjeravanje politika prema racionalnijem korištenju resursa i razvoju novih strategija za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u manje razvijenim zemljama bilo je od vitalnog značaja, ali i izazovno zbog postojećih stavova i ograničenja.

Uvijek sam se zalagao za implementaciju novih tehnoloških rješenja koja bi mogla poboljšati kvalitetu života pacijenata i smanjiti rizik od komplikacija, no suočavao sam se s izazovom uvjeravanja drugih u učinkovitost i sigurnost tih inovacija. Najveći izazov ostao je kako ujediniti različite strane, smanjiti političke i profesionalne nesuglasice i usmjeriti napore na unapređenje zdravstvene skrbi za sve pacijente. Za to je bila potrebna snaga vizije, dugoročna strategija i sposobnost liderstva, osobito u trenucima kada je trebalo donijeti teške odluke u interesu cijele zajednice.

MEDIX: Koji biste savjet dali studentima medicine ili liječnicima koji razmišljaju o karijeri u kardiologiji?

PROF. VARDAS: Moj prvi savjet mladim kardiolozima je da se ozbiljno posvete umjetnoj inteligenciji. Iako će liječnici i dalje biti ključni, budućnost medicine bit će oblikovana AI-jem. Oni koji se ne obrazuju u tom području mogli bi zaostati. AI će igrati presudnu ulogu u dijagnostici, terapiji i prevenciji pa je ključno da mladi kardiolozi razumiju kako koristiti tu tehnologiju.

Kardiovaskularna medicina je uzbudljiva jer je povezana s naprednim tehnologijama poput telemedicine, robotike i novih uređaja. Također, kardiologija omogućuje izravan utjecaj na život pacijenata. Moj savjet je: budite strastveni, stalno učite i prilagodite se novim tehnologijama. Kardiologija je područje koje se stalno razvija i nudi nevjerojatne mogućnosti za buduće generacije.