Patient Blood Management – povijest, sadašnjost, budućnost

Povijest i razvoj PBM-a

Povijest PBM-a seže u 19. stoljeće, kada transfuzija krvi nije bila dostupna. Liječnici su tada koristili učinkovite strategije za liječenje anemije i očuvanje vlastite krvi pacijenta, s posebnim naglaskom na prevenciju i kontrolu krvarenja. Razvojem transfuzijske medicine početkom 20. stoljeća činilo se da su liječnici pronašli brz, jednostavan i siguran način liječenja, dok su tadašnji načini liječenja anemije i krvarenja smatrani zastarjelima.

Osobito nakon procvata korištenja transfuzije krvi tijekom Drugoga svjetskog rata, ta se praksa masovno prenijela s bojišta u bolnice kao već uspostavljen i siguran tretman, ali bez ikakvih kliničkih ispitivanja. Alogene transfuzije krvi opisivane su kao životno spašavajuće te su postale jedan od najraširenijih, ali i pretjerano korištenih invazivnih postupaka u bolnicama. Upotreba izraza „životno spašavajuće“ ilustrira kako terminologija može utjecati na praksu, pri čemu se smatralo da se transfuzijama treba nadomjestiti „kap za kap“ krvi.1

Početna pokretačka snaga u potrazi za načinima očuvanja vlastite krvi pacijenta i izbjegavanja transfuzije bila je potreba za pružanjem suvremene medicinske i kirurške skrbi pacijentima koji su željeli liječenje bez transfuzije.

Početkom 60-ih godina 20. stoljeća poznati američki kardiovaskularni kirurg dr. Denton Cooley utemeljio je tzv. „beskrvnu kirurgiju“. U vrijeme kada se kardiovaskularna kirurgija oslanjala na velike količine alogene krvi, Cooley i njegov tim primijenili su klinički pristup u tri koraka:

1. optimizacija ukupne količine crvenih krvnih stanica prije operacije,

2. primjena kirurških, anestezijskih i farmakoloških metoda za minimiziranje gubitka krvi,

3. tolerancija poslijeoperacijske anemije.

Izveli su više od 12.000 operacija na otvorenom srcu bez transfuzije, s pozitivnim i zadovoljavajućim kliničkim rezultatima.2

S vremenom su sve više liječnika prihvaćali ovaj pristup, dodatno ga razvijali i širili. Ključna klinička inovacija bila je koordinirana primjena različitih strategija od strane multidisciplinarnog tima. Na taj su način složeni kirurški zahvati uspješno izvođeni bez transfuzija krvi.

Liječnici uključeni u takve programe utvrdili su da su njihovi “bloodless„ pacijenti imali jednake i često bolje ishode liječenja od pacijenata u kojih je primijenjena transfuzija krvi. Stoga su načela PBM-a proširena na sve pacijente.

U 1970-ima i 1980-ima deseci tisuća pacijenata zaraženi su HIV-om i hepatitisom C kontaminiranom krvlju darivatelja, što je uzrokovalo brojne smrtne slučajeve, velike financijske gubitke te pravne posljedice. To je dodatno potaknulo potragu za alternativama transfuziji.3

Unatoč dokazima o učinkovitosti alternativa transfuzijama, one su imale samo privremen učinak na promjenu transfuzijske prakse. Umjesto toga, naglasak je stavljen na poboljšanje sigurnosti krvnih pripravaka putem dodatnih testova, što je uzrokovalo visoke troškove.

Istodobno su dokazi o „neinfektivnim“ nuspojavama alogenih transfuzija ukazivali na povećan rizik morbiditeta, mortaliteta i produljenja hospitalizacije ovisno o dozi transfuzije. Time je postalo jasno kako je nužno, radi sigurnosti pacijenata, izbjegavati ili smanjivati potrebu za transfuzijama.

Programi beskrvne medicine i kirurgije pružili su čvrste dokaze da se učinkovite strategije mogu koristiti za smanjenje ovisnosti o alogenoj krvi, čak i kod teško anemičnih pacijenata i u postupcima s velikim gubitkom krvi.

Patient Blood Management u današnjoj kliničkoj praksi

Pojam Patient Blood Management ušao je u uporabu 2005. godine kako bi se jasno izrazila usmjerenost na pacijenta i pravilan menadžment njegove vlastite krvi, za razliku od usmjerenosti transfuzijske medicine na primjenu specifičnih krvnih pripravaka.4 Fokus je na pacijentu, a cilj je najbolji mogući rezultat liječenja.

Godine 2007. objavljeni su rezultati opservacijske komparativne studije o korištenju krvi kod elektivnih kirurških pacijenata u 18 austrijskih bolnica. Rezultati su pokazali da se više od 95% svih transfuzija krvi može predvidjeti stupnjem prijeoperacijske anemije, količinom perioperacijskog gubitka krvi i korištenim pragom za transfuzije.5 Stoga se strategije liječenja moraju usredotočiti na uklanjanje ta tri razloga za primjenu transfuzije. PBM se temelji na tri osnovna principa: (1) optimiziranje hematopoeze, (2) smanjenje krvarenja i gubitka krvi i (3) poboljšanje tolerancije anemije. PBM uključuje čitav niz postupaka koje izvodi multidisciplinarni tim u jasnom vremenskom rasporedu (prije, intra i poslijeoperacijski).

Godine 2010. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) usvojila je rezoluciju WHA63.12 preporučujući implementaciju PBM-a državama članicama. Nekoliko je zemalja počelo provoditi sveobuhvatne PBM strategije u kliničkoj praksi i postupno su objavile svoje rezultate. Za ocjenu učinkovitosti PBM programa koriste se podaci iz opservacijskih studija kojima se procjenjuju rezultati “prije i poslije“ provedbe tog multimodalnog programa kod velikog broja pacijenata (stotine tisuća). Rezultati tih studija u potpunosti su uvjerljivi u pogledu prednosti primjene PBM-a i prikazani su na slici 1.6

O važnosti primjene PBM-a svjedoče podrška i inicijative Europske unije i SZO-a: Europska komisija je 2017. objavila dva priručnika za implementaciju PBM-a u zemljama Europske unije – jedan za političke i upravne vlasti i drugi za bolnice.7 SZO je 2021. objavio dokument pozivajući na hitnu globalnu implementaciju PBM-a.8

Unatoč golemom potencijalu PBM-a za poboljšanje rezultata liječenja pacijenata, njegova načela još nisu široko prihvaćena i primijenjena u praksi. Iz dostupnih podataka čini se da su nedostaci u obrazovanju i nedostatak informiranja šire javnosti glavne prepreke implementacije tog programa. Časopis Medix značajno je pridonio i doprinosi informiranju i edukaciji liječnika o strategijama i prednostima PBM-a. Posebno je vrijedno istaknuti da je Medix donio prve aktualne informacije o PBM-u u vrijeme kada principi PBM-a još nisu bili naširoko poznati te bio „hrabri“ inicijator primjene metode PBM-a odmah na početku 21. stoljeća. Program PBM-a našao je teoretsku i praktičnu primjenu među liječnicima KBC-a Zagreb, Rebro. Liječnici su podržali aktivnosti Hrvatskog društva za unapređenje beskrvnog liječenja (HDUBL), koje je organiziralo mnoge simpozije na temu PBM-a te 2005. godine 1. međunarodni kongres HDUBL-a u Zagrebu. Glavni medijski partner kongresa bio je Medix.9,10

Budućnost PBM-a

SZO, Europska komisija i stručna liječnička društva intenziviraju edukaciju ne samo medicinskog osoblja već i administrativnih i političkih institucija. Aktualne informacije moguće je pronaći i pogledati na besplatnim webinarima i na web-stranicama najaktivnijih profesionalnih društava: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA, www.nataonline.com), Society for the Advancement of Patient Blood Management (SABM, www.sabm.org) i Svjetska federacija anestezioloških društava (WFSA) na web-stranici Perioperative-Patient Blood Management (P-PBM, https://wfsahq.org/our-work/safety-quality/perioperative-patient-blood-management-p-pbm/).

Kada se primjenjuju multimodalne i multidisciplinarne strategije, PBM je prikladan ne samo za odrasle već i za dječju populaciju u pedijatriji. 11

„Zdravlje krvi“ (blood health) novi je koncept koji se sastoji od strategija zdravstvene skrbi za optimizaciju funkcije krvi, prevenciju krvnih bolesti te njihovo dijagnosticiranje i liječenje. Krvožilni sustav i krv zajedno čine najveći tjelesni organ, a krv u krvožilnom sustavu je tjelesni tekući organ. Kao i kod svakog drugog organa ili sustava, potrebno je održavati njegovu funkciju, ravnotežu i zdravlje. Suboptimalno zdravlje krvi može se očitovati kao anemija, koagulopatija, krvarenje i tromboza te niz drugih patoloških stanja krvi. Povijesno gledano, gotovo automatski tretman anemije i gubitaka krvi bila je vrlo često primjena transfuzija krvi, tj. nekontrolirana „transplantacija“ krvi kao tekućeg organa. Ali optimiziranje zdravlja krvi pacijenta trebalo bi biti primarni cilj, baš kao što se teži zdravlju srca ili zdravlju bubrega mnogo prije nego što se razmatra transplantacija i srca i bubrega. Program Patient Blood Management upravo obuhvaća sve aspekte sigurnosti i optimizacije zdravlja krvi pacijenta.12

Zaključak

Na temelju sustavne potvrde sigurnosti i učinkovitosti programa Patient Blood Management, apsolutno je prihvatljiva njegova primjena u svakodnevnoj kliničkoj praksi kao standarda zdravstvene skrbi. Različite prepreke koje otežavaju primjenu PBM-a mogu se otkloniti prije svega edukacijom zdravstvenih djelatnika, podizanjem zdravstvene kulture šire javnosti informiranjem o prednostima PBM-a te povećanjem odgovornosti vladinih, upravnih i političkih institucija za dosljedno provođenje smjernica SZO-a, koja je u završnici pripreme nove publikacije s preporukama za poboljšanje zdravlja krvi i punu podršku za implementaciju PBM-a.

SLIKA 1. Provedba programa Patient Blood Management dovodi do smanjenja primjene transfuzija eritrocita, smanjenja velikih poslijeoperacijskih komplikacija, uključujući smrtnost te skraćivanja trajanjanja hospitalizacije. Prilagođeno prema Althoffa i sur., 2019.