MEDIX, God. 26 Br. 146  •  Kolumna HR ENG

Cjepiva – rješenje ili novi problemi?

Maja Vejić

Autorizacijom prvih cjepiva protiv COVID-19 pojavio se val optimizma da ulazimo u završnu fazu borbe s pandemijom. Iako je put još dug, napokon postoje pojačani izgledi za brži kraj izvanrednog stanja i vraćanje života u normalu. Ipak, uz taj val pojavio se i novi val skepse te otvorila i nova etička pitanja i dvojbe. Kako organizirati cijepljenje? Koga cijepiti prvo? Kako nagovoriti nepovjerljive na cijepljenje? Kako razdijeliti zasad još nedovoljne doze cjepiva za dobru procijepljenost? Imamo cjepivo, no što i kako dalje pitanja su na koja treba pokušati dati odgovore.


 

Dvojba cijepiti ili ne cijepiti. Sebe. Djecu. Tema cijepljenja jedna je od onih koja još od prvih cjepiva stvara podjele i diže prašinu. Zadnjih godina bilo je poprilično govora i javnih rasprava o cijepljenju djece, a unatoč podatcima, dostupnim informacijama i činjenicama, zabrinjavajuće je i jačanje antivax pokreta i skupina koje su protiv cijepljenja. Na primjeru teze o autizmu kao posljedici cijepljenja (teza koja je demantirana i čiji autor je sankcioniran1) imali smo priliku vidjeti koliko se lako putem brzih, suvremenih medija širi dezinformacija, koliko globalne razmjere može imati i koliko ju je poslije teško (možda i nemoguće) ispraviti.

Strah od nevidljivog

Razumljivo je da se ljudi boje onoga što ne vide i što im nije potpuno jasno. Proces cijepljenja je prosječnoj osobi apstraktan, ne nužno zbog manjka obrazovanja ili razumijevanja, nego jednostavno zato što je nevidljiv. Argumentacija, statistika rezultata, slikovni prikazi u stručnoj literaturi, udžbenicima biologije i raznim pamfletima pomažu u razumijevanju, no samo funkcioniranje cjepiva je ipak nevidljivo. Od primatelja cjepiva se očekuje povjerenje u sastav, učinkovitost, sigurnost i stručnost osobe koja mu cjepivo daje. To povjerenje je općenito temelj odnosa pacijent-liječnik, a u slučaju pitanja cijepljenja (a naročito cijepljenja djece, pri čemu donosimo odluku koja će utjecati na daljnji život druge osobe), razina povjerenja često je odraz razine (ne)povjerenja u čitav zdravstveni sustav.

Još jedna specifičnost Zapada 21. stoljeća izrazito je jak osjećaj za individualnost i osobne slobode, što se također može negativno odraziti na pitanja javnoga zdravstva, naročito kad je riječ o procijepljenosti stanovništva. Iako se važnost visoke procijepljenosti stalno naglašava, ako individualizam prijeđe u egoizam i stav „zašto ja, može netko drugi“, učinkovitost masovnog cijepljenja u svrhu istrjebljivanja nekih bolesti i zaštite onih koji iz objektivnih razloga ne mogu biti cijepljeni značajno pada. Takvom negativnom trendu pogoduje i diskurs baziran na „ako to cjepivo funkcionira, i ti se cijepiš, zašto bih se cijepio i ja“ stavovima koji se sve češće mogu čuti i koji pokazuju nerazumijevanje ne samo individualne zaštite, nego i zaštite kolektiva.

Pokušaji zakonskog nametanja izazivaju burne reakcije u društvu, što je iz perspektive zapadne kulture i zaštite individualnih prava i razumljivo, a uplitanje državnog vrha u ikakva javnozdravstvena pitanja može predstavljati i osjetljivu točku mogućeg klizanja i u nadzor nekih drugih medicinskih praksi, što izrazito individualiziranim zapadnjacima pali alarme straha od totalitarizma i ugrožavanja zapadnih vrijednosti.

Iako argumentacija protiv „prisilnih“ medicinskih zahvata stoji, moramo biti svjesni da sloboda ne znači isključenje osobne odgovornosti i za same sebe i za zajednicu. Ma kako slobodan, svaki čovjek je član zajednice, stoga njegova osobna sloboda ne smije ugrožavati pravo zajednice na sigurnost i napredak.

Rješenje problema straha stoga leži u otvorenom javnom diskursu, obrazovanju, laičkom objašnjavanju postupka kad se o postupku govori u medijima, i kontroliranju širenja (i demantiranju ako do tog dođe) dezinformacija (npr. o sastavu cjepiva uopće).

Najtraženije cjepivo

Unatoč paradoksalno naizgled rastućem strahu od cijepljenja, jedno se cjepivo u 2020. s nestrpljenjem čekalo i u njega su polagane nade ne samo za spas zdravlja, nego i za spas globalne ekonomije i normalnog života, a to je cjepivo protiv COVID-19. Pandemija koja je zaustavila planet više nego ijedna dosad i preokrenula nam živote naopačke, zbog koje je izmišljena sintagma „novo normalno“ koju svi zapravo mrzimo jer želimo staro normalno, koja i dalje hara i odnosi živote, nije se uspjela zaustaviti privremenim karantenama, i sav fokus okrenut je istraživanju cjepiva.

Očekivalo bi se stoga da će potkraj 2020. godine, kad su se počele pojavljivati vijesti o odobravanju prvih cjepiva koja su prošla testiranja i pokazala učinkovitost, ljudi masovno pohrliti predbilježiti se za cijepljenje kod osobnih liječnika. No, to se nije dogodilo. Dapače, dogodila se podjela na entuzijaste i skeptike, i pojavio se novi val straha od cijepljenja. Što je u cjepivu? Razne teorije zavjera od teorija o namjernom slabljenju imuniteta do ekstremno paranoične i apsurdne teorije o čipiranju ljudi u svrhu nadzora i upravljanja počele su po bespućima interneta i comment sectiona društvenih mreža nicati poput gljiva poslije kiše.

Neki strahovi su ipak prizemniji i razumniji poput pitanja kako to da je cjepivo proces testiranja i odobravanja prošlo tako brzo, ako to inače traje godinama. Dodatnu skepsu je unijela i činjenica da je „utrka za cjepivom“ također, osim zdravstvene i znanstvene, i ekonomska utrka. Onaj koji prvi uspije složiti dobro, sigurno i učinkovito cjepivo može očekivati nevjerojatnu potražnju i zaradu.

Dio tih pitanja i nesigurnosti zapravo je krivnja nedovoljne komunikacije stručnjaka sa širom populacijom kroz javni prostor, informativne emisije itd. Kao što je već spomenuto, u današnje vrijeme se ne može očekivati slijepo povjerenje u eksperta bez postavljanja pitanja, naročito kad je u pitanju vlastito tijelo pojedinca i suočavanje s nečim novim i nepoznatim kao što je trenutačna pandemija. Ono što je trebalo naglašavati, a definitivno nije napravljeno, jest da se ovo cjepivo ne radi sasvim „na slijepo“ i ispočetka, nego da je temeljeno na godinama istraživanja i testiranja na sličnim virusima,2 naročito na SARS-CoV i MERS-CoV, pa nije nešto „brzinski smućkano i nabrzaka odobreno da netko zaradi, a na nama testiraju“, nego je temeljito istraženo cjepivo koje je dobrim dijelom uistinu i prošlo dugogodišnju standardnu proceduru za testiranje cjepiva. Organizirano širenje takvih informacija, kao i simplificiranje terminologije i objašnjenja tako da bude razumljivo i ljudima koji nisu specijalizirani infektolozi ili barem diplomirani liječnici, moglo je uvelike pomoći u otklanjanju straha i razvijanju povjerenja kod šire populacije.

Drugi problem koji se čini kao lose-lose situacija za nadležne je koga cijepiti prvog. Jedan smjer razmišljanja je da bi, baš u svrhu razvijanja povjerenja, trebalo prvo cijepiti javne osobe, a naročito javne osobe koje „upravljaju“, odnosno državni vrh. No tu se isto odmah može pojaviti kontraefekt – ljudi koji već nemaju razvijeno povjerenje u sustav će na to vjerojatno reagirati stavom „evo, oni su se osigurali, a mi mali i beznačajni moramo čekati, pa tko preživi.“ Suprotan smjer bio bi procijepiti odmah te „male“. Na što se isti iz gornjeg primjera opet mogu lako pobuniti uz tezu „aha, na nama testirate; ne može, testirajte na sebi.“

I tako u krug. Koga onda cijepiti prvog, naročito dok cjepiva još jednostavno nema za sve?

Jedan od strahova koji je ipak utemeljeniji strah je od cijepljenja najosjetljivijih skupina dok ne prođe barem jedan val masovnog cijepljenja i praćenja nuspojava. Stoga je cijepljenje djece mlađe od 12 godina još uvijek u fazi testiranja i odobravanja.3

Pristup koji bi možda najbolje mogao popularizirati cijepljenje je masovno i javno cijepljenje skupina ljudi u koje većina ima ili povjerenje kao u stručnjake, ili su popularni i voljeni iz nekih drugih razloga. To bi u ovom slučaju bili liječnici i medicinske sestre kao stručni kadar, vojska kao grupa koju većina ljudi cijeni i poštuje, te razni celebrityji popularni iz ovih ili onih razloga – sportaši, glazbenici, glumci itd. Dodatna fronta za populariziranje definitivno mogu biti i društvene mreže i influenceri, ne samo zato što se na taj način vidi spremnost većeg broja javnih osoba na cijepljenje, nego i zato što ta skupina zapravo svakodnevno komunicira s velikim brojem ljudi pa se na taj način može pratiti i njihovo reagiranje na cjepivo, manje ili veće nuspojave ili potpuni izostanak nuspojava, i na taj način javnog dokumentiranja dodatno graditi opće povjerenje.

Cjepivo i pravo na izbor

Povjerenje, odnosno nepovjerenje u cjepivo nije jedini problem. Drugi problem je dostupnost cjepiva, odnosno nemogućnost proizvodnje dovoljne doze da bi se čak i u najoptimističnijem scenariju, uz entuzijastičan i dobro informiran dobrovoljni pristanak, cijepili svi. Nedostatak doza vodi nas potencijalno u još jednu podjelu, cijepljeni protiv necijepljenih. Već se spominju specijalne putovnice4 i druga ograničenja za necijepljene. To otvara niz etičkih i pravnih pitanja, a ukoliko se ne regulira vrlo precizno i oprezno, može voditi i u ozbiljan rizik elegantnog dokidanja drugih prava.

Iako visoka procijepljenost svakako treba biti viđena kao cilj, cijepljenost ne smije biti postavljena kao preduvjet nigdje osim tamo gdje je to apsolutno opravdano. Primjerice očekivati, čak i zahtijevati, cijepljenje od medicinskog osoblja, naročito onog dijela koji radi s izrazito osjetljivim pacijentima za koje je izgledno da ni neće moći biti cijepljeni zbog već oslabljenog imuniteta (npr. onkološki pacijenti) ne samo da je razumno, nego bi trebalo biti i shvaćeno kao moralna pretpostavka koja uostalom proizlazi i iz Hipokratove zakletve. No zahtijevati potvrdu o cijepljenju da bismo mogli npr. putovati, već je izrazito problematično. Iako možemo argumentirati da se radi o zaštiti sigurnosti i neugrožavanju zdravlja drugih putnika, takav utilitaristički stav je opasno polje klizanja u smanjenje ljudskih prava. Ako je cijepljenje dobrovoljno, onda to znači pravo izbora. A izbor je uistinu izbor samo ako uključuje najmanje dvije jednako prihvatljive opcije.

Ukoliko je izbor postavljen tako da postoje jedna pogodna opcija i jedna praktički kaznena, to nije izbor. Reći „nije zakonski obavezno cijepiti se jer bi to bila prisila, ali necijepljenje gasi čitav niz osnovnih prava“ i dalje znači prisilu, samo „u fino“. Iako masovno cijepljenje svakako mora biti cilj, moramo kao društvo biti svjesni i toga da se ne radi samo o cjepivu i da nam prioritet mora biti uistinu dobrovoljno cijepljenje pod uistinu informiranim pristankom. Sve ostalo, iako u smislu javnog zdravstva razumljivo, predstavlja ozbiljno kršenje prava i klizanje u sivu zonu morala i pravno možda objašnjene (moglo bi se reći opravdane, ali i to je diskutabilno), ali neetične prakse i otvara vrata širenju manipulacije i ugrožavanju drugih sloboda.

Paternalistički pristup u medicini, a i u drugim zakonskim pitanjima, u 21. stoljeću ne smije biti prihvatljiv, a ciljevi, ma kako dobronamjerni i altruistični, ne smiju opravdavati sredstva upitne etičnosti. Naglasak stoga treba biti na sustavnom kvalitetnom informiranju i ostvarivanju dobre komunikacije i povjerenja između „onih na vlasti“ i „onih malih“ jer je to najpouzdaniji način da se dugoročno ostvari suradnja i napredak.

Sustavna edukacija, ne restrikcije i sankcije Iako se borba protiv pandemije naizgled bliži kraju zahvaljujući odobrenim cjepivima i nadi da će još cjepiva u skoroj budućnosti biti odobreno i stavljeno u proizvodnju kako bi se zadovoljila golema potražnja, cjepivo nije ultimativno „čarobno“ rješenje. Dapače, otvara i neka druga pitanja. Pitanja razumijevanja i povjerenja u cjepivo, manje ili više opravdanog straha od cijepljenja i pitanja slobodnog izbora pacijenata i pristupa onim pacijentima koji se ne žele cijepiti ili još uvijek nisu sigurni goruća su pitanja za javno zdravstvo i države uopće. Kako se postaviti prema necijepljenom ili nesigurnom stanovništvu nezgodno je pitanje iz više razloga, a jedan koji svakako ne smijemo zaboraviti je pravo pojedinca na tjelesnu autonomiju i svjesno odlučivanje o vlastitom zdravlju. Osobna autonomija na jednoj strani i boljitak zajednice na drugoj, jednadžba je koju valja što elegantnije i prihvatljivije riješiti, po mogućnosti bez oskvrnjivanja etičkih principa. Stoga bi naglasak trebao biti na sustavnoj edukaciji i pozitivnom reklamiranju cijepljenja, a ne na restrikcijama i sankcijama, naročito u razdoblju u kojem još uvijek ne postoji opcija za potpunu procijepljenost stanovništva, čak i kad bi na to svi građani dobrovoljno pristali.


1„Controversial Autism Doctor Stripped of License“ 2010. https://www.hcplive.com/view/autism_doctor
2Li YD, Chi WY, Su JH, et al. „Coronavirus vaccine development: from SARS and MERS to COVID-19.“ J Biomed Sci. 27(104):2020. https://jbiomedsci.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12929-020-00695-2 Ball P. „The lightning-fast quest for COVID vaccines — and what it means for other diseases.“ Nature. 2021;589:16-8. https://www.nature.com/articles/d41586-020-03626-1
3Reddy S. „When Will Covid Vaccines Be Available for Kids?“ https://www.wsj.com/articles/when-will-covid-vaccines-be-available-for-kids-11607963426 „Herd immunity against Covid-19 may not be achieved without vaccinating children“ https://www.thenews.com.pk/print/785576-herd-immunity-against-covid-19-may-not-beachieved- without-vaccinating-children
4Mzezewa T. „Coming Soon: The ‘Vaccine Passport“ Feb 2021. https://www.nytimes.com/2021/02/04/travel/coronavirus-vaccine-passports.html