Bioetički aspekti (de)stigmatizacije psihijatrijskih bolesnika te osoba s izmijenjenim stanjima svijesti i mentalnim izazovima

---

Autologna i alogenična transplantacija krvotvornih matičnih stanica u liječenju hematoonkoloških bolesti prim. dr. sc. Inga Mandac Smoljanović, dr. med. prof. dr. sc. Slobodanka Ostojić Kolonić, dr. med. doc. dr. sc. Delfa Radić Krišto, prim. dr. med. Zavod za hematologiju KB Merkur, Katedra za internu medicinu, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

  Globalna borba za afirmaciju i promicanje prava na život, slobodu i napredak ljudske osobe podrazumijeva ništenje vrijednosnog rangiranja, segregacije i specizma unutar društvene zajednice manifestirano putem ikojeg degradirajućeg odnošajnog ključa. Bez obzira na ponekad nepremostive kulturološke i biološke diferencijacije koje nas kao globalno povezanu vrstu sačinjavaju te koje dijalektički, cirkularno-povratno inhibiramo u prostor i iz njega povratno uzimamo što nam je potrebno za opstojnost, napredak i afirmaciju bića i ljudske vrste općenito, ipak se naša vrsta prvenstveno kreće za-jedno, što je ujedno i tkivo ideje ovog rukopisa.

 Psiha = život

 Ipak, iako simbolička podjela na, recimo, imena, narode, rase, ideologije, vjere, vrste i kulture1 ulazi u domenu temeljnih svojstava ljudske institucionalizirane civilizacije, paralelno razvijane na raznovrsnim geokulturalnim područjima, one najzad umnogome bifurkiraju, otvarajući prostore razdiobe i razdora, nesloge, destrukcije, narcističkog sadizma, pa sve do genocidnih blasfemija animozitetnih opstojnosti života i zdravom umu per se. Psihički balans jedan je od okidača tog bifurkativnog odnošenja praveći dualizam na one normalne (validne) i one nenormalne (invalidne), normativno postavljajući prvu skupinu u pijedestal više društvene vrijednosti. Stoga ćemo nahođeni bioetičkim senzibilitetom pod kojim podrazumijevam i nazirem ništenje speciesističkih tendencija i promicanje biocentričke ekološke i bioprotekcionističke deontološke paradigme usmjerene na zaštitu sviju oblika života2 nastojati ponuditi smjernice za nadilaženje pandemije stigmatizacije.

Naime, u kontekstu mentalnih poteškoća to se prije svega odnosi na elemente razasutih stanja svijesti i mentalnih izazova (kolokvijalno nazivanih „psihijatrijski bolesnici“), ponovno ih živonosnom sponom zazivajući u kovitlac zagrljaja cirkularnosti sveopćeg života. Smatram da su upravo jedinstvo i kretanje k zajedništvu ciljeva pretpostavka socijalnog su-života te to sačinjava osnovnu psihološku komponentu razvoja, individuacije3 i afirmacije pojedinca kao i od njih strukturirane zajednice. A upravo je moment života, u ovoj raspravi promatran kroz pojam psihe, teleološka komponenta te za-jednosti, odnosno društvene za-jedničnosti, pri čemu postavljam tezu da odbacivanjem osoba sa psihijatrijskim dijagnozama iz društva zapravo odbacujemo i sebe, i to ponajprije u smislu odbacivanja neskrivenosti pogleda na vlastite psihičke probleme za koje psihijatrijski potvrđeni bolesnici predstavljaju izvrsno „bunkersko“ zaštitno sredstvo. Naime, tvrdim da je ono što pobuđuje stigmatizaciju prije svega strah, i to strah od smrti. Stoga će se u vezu sa psihom i mentalnim zdravljem kao neodvojiva uvesti metodološka paradigma integrativnosti i pluriperspektivnosti orijentacijske discipline integrativne bioetike4, uz odgovornost prema vlastitom životu, ali također i ostalim predstavnicima biotičke zajednice i okolnosti koji ih uvjetuju, kao temeljni odnošajni credo.

 „Fenomen“ ljudske psihe u kontekstu straha od smrti Pitanje poremećaja kao najevidentnija manifestacija onog psihičkog, neizbježno iziskuje dinamički cjelovit pristup, slijedeći u uvodu teksta postavljenu inherentnu promjenjivost i dinamičnost naravi ljudske psihe, stanja svijesti, pa i posve različite bićevne (ontičke) slike prije i nakon određenog poremećaja/bolesti/ izazova. Upravo stoga je posve neobično, čak skandalozno, da se psihički poremećaji, posebice oni psihotičnog tipa, uzimaju kao trajno potvrđeno obilježje, odnosno usud ljudske osobe. Dotično promatram kao početnu stigmatizacijsku aporiju vezanu uz psihijatriju i mentalno zdravlje osoba koje se liječe unutar psihijatrijskog sustava.

No, prije evaluacije onog što budi stigmu, odbojnost i otuđenje, potrebno je koju riječ posvetiti pojmu psihe. Naime, ljudsku psihu nije moguće promatrati u klasičnom fenomenološkom postroju i svojstvu, već ju je nužno spoznajno zahvaćati kao svojevrsni zbir relacija osjećaja, mišljenja, djelovanja i opće životne intencionalnosti osobe položene u empirijski psiho-fenomenološki prostor života biotičke i društvene zajednice.

Psiha je svojevrsna magnetska sila različitosti isklesana u intencionalno, individuirano bivstvujuće, koje je konstantno pod prijetnjom transgresije i transcendencije, pod prijetnjom pada i entropije, ali i šanse leta u horizonte novog, boljeg svijeta. U slučajevima pada, a stigmatizirana osoba sa psihijatrijskom dijagnozom svakako je promatrana kao oblik ljudskog i društvenog pada i propasti, posrijedi je komunikacijski disbalans između svjesnih i nesvjesnih slojeva psihe, pri čemu cjelovitost mereologije života ljudskog bića biva fragmentirana u „ćorsokake“ straha, srdžbe, destrukcije i otuđenja.

Stigmatiziranje i samo-stigmatiziranje, u dotičnoj konstelaciji psihičkog prostora, predstavlja aporije, dakle prepreke u kretanju; one odbijaju, ne pridonose životnoj ekspanziji i zdravlju društva per se, pri čemu naglašavam pojam ZDRAVLJA, nasuprot bolesti i poremećaja koji se redovito postavljaju u prvi plan rasprava o mentalnosti.

Nadalje, fenomeni bolesti, smrti, poremećaja i patnje za sobom inherentno vuku stigmatizacijske konotacije, simbolički predstavljajući stanja u kojemu se nipošto ne želimo naći, noseći a priori oznaku opasnosti i nelagode. Smrću se znanstveno zapravo jedino bavi medicinsko i forenzičko osoblje, dok filozofi ostaju po strani, a filozofski tekstovi konzumiraju se kao kakva bajka napisana u davna mitološka vremena, ili pak sedativ kojim se hranimo kako bismo se uljuljkali u san, odnosno smrt svijesti u suton napornoga radnog dana. Stoga ovim tekstom otvoreno pozivam na aktivno uključivanje filozofske problematike u krug medicinskog tkiva, a psihijatrijska domena ojačana bioetičkim senzibilitetom i filozofičnom metodologijom idealan je primjer dotične filozofijske inkluzije. Tillich je sredinom prošlog, nemilosrdnim ognjevima rata i psihoze obilježenog stoljeća zapisao:

 „Medicini je potrebno učenje o čovjeku kako bi ispunila svoj teorijski zadatak; a ona ne može imati učenje o čovjeku ako stalno ne surađuje sa svim onim strukama čiji je središnji predmet čovjek. Svrha medicinskog poziva je da pomogne čovjeku u nekim njegovim egzistencijalnim problemima, onima koji se obično nazivaju bolesti. Ali ona ne može pomoći čovjeku bez stalne suradnje sa svim drugim strukama čiji je cilj da pomogne čovjeku kao takvom. I učenja o čovjeku i pomoć koja se čovjeku pruža predstavljaju stvar suradnje mnogih gledišta. Samo na taj način mogućno je razumjeti i ostvariti čovjekovu moć bivstvovanja, njegovo suštinsko samopotvrđivanje, njegovu hrabrost bivstvovanja.“5

Interdisciplinarni karakter i potencijal psihijatrije Nadalje i pobliže, unutar horizonata medicinske patologije i etiologije, raznih disciplina i subdisciplina, psihijatrija i spektar problema koje ona porađa specifičnija je i za evaluaciju u mnogome aporetičnija od ostalih. Naime, psihijatrija je, u kontekstu povijesnog nastanka i razvoja jedna od osnovnih medicinskih grana. Od ostalih sa stabla medicinske krošnje razlikuje nasušnost interdisciplinarne i pluriperspektivne metodologije s obzirom da osim bioloških, dakle organskih uzoraka, kao temeljnog dijagnostičkog instrumentarija i orijentira generalne medicinstvenosti, kao sredstvo dijagnostike nužno mora biti uključena i društvena, dakle sociološka uzročna komponenta određenih stanja, psihičkih okolnosti i simptoma koji ih indiciraju.

Takav društveni intencionalni fokus bio je obilježje psihoanalitičkog terapijskog pokreta s početka dvadesetog stoljeća te se čini da se unutar dotičnog razdoblja nalaze možda i najrelevantniji, svakako najpropulzivniji pokušaji na planu „normalizacije“ psihopatologije. Pritom su razbijene mnoge predrasude i tabui vezani uz seksualnost i strah/ sram/nelagodu koje su isti budili prije Freuda6, utrvši put raznim revolucijama svijesti koje su uslijedile. Ipak, jedan oblik psihopatološke izbojbine7, uobličen u formu narcizma i manije jednoumlja te odbijanja tuđih ideja (prije svega Jungovih), Freuda su stajali ne-ulaska psihoanalize u krug opće institucionalne psihijatrijske, ali i psihologijske primjene. Primjera radi, osim u psihijatrijskom odjelu KBC-a Rebro, predvođenog prof. dr. sc. Darkom Marčinkom, u ostalim psihijatrijskim odjelima u Hrvatskoj psihoanaliza se ne uzima kao paradigmatska mjera. Kurikularno se izučava i terapijski provodi u uskim psihoanalitičkim specijaliziranim krugovima Hrvatskog psihoanalitičkog društva, ili pak primjenjuje pri evaluaciji književnih, likovnih i filmskih uradaka, unutar komparativno-književnih i filozofskih odsjeka.

Nadalje, smjerove unutar povijesti psihijatrije, što se posljednjih 70-ak godina intenzivno mijenjaju8 zatvarajući širinu ljudske psihe u mehanicistički bio-bio model s naglaskom na isključivo organski (neurokognitivni) uzorak nastanka bolesti i poremećaja te ponajprije na blister pakiranje psihofarmakoloških lijekova, koji pacijenta imaju čudotvorno „štititi“ od ružnih misli, ali istovremeno mu isisati inicijativu i svjesno prisuće razvijano prije „dolaska“ bolesti, eutanazirajući mu autonomiju volje i odlučivanja.

Upravo ta dvo-oštrična kob, društvenog i organskog podrijetla istovremeno, kao da intenzivira stigmatizaciju osoba sa psihičkim smetnjama i izmijenjenim stanjima svijesti, a čini se da, kanda i u srednjem vijeku, čije je sekvence detaljno ispisao Foucault u svojoj Historiji ludila9, još uvijek vlada mnijenje glede visoke virulencije, odnosno zaraznosti mentalne bolesti nalik na one leprozističkog podrijetla, dok termini kao što su shizofrenija, bipolarni poremećaj, manična depresija ili anksiozni poremećaj raspoloženja bude vulkan jeze, udaljavajući bolesnike i promatrače od spoznaje spram onog što psihički poremećaj zaista jest, kako nastaje i kako se tretira. Stoga je temeljni cilj ovog teksta ukazati na fundamentum obrazovno-spoznajnih mjera u kontekstu prevencije psihičkih poremećaja, ali i njihove neskrivenosti (aletheia) u kontekstu transparente pojavnosti u okvirima društva, bez gušećeg tereta stigme.

 Stoga čudi da psihijatrija godine Gospodnje 2020. u velikom dijelu svijeta prvenstveno predstavlja tabu. Potrebno je otvaranje psihijatrije svijetu, što je ključni korak destigmatizaciji psihijatrije, a kao nerazdvojnog dijela procesa destigmatizacije psihijatrijskih bolesnika.10

 Prije svega u obliku i kontekstu prevencije „psihopatološkog specizma“ koji se iskazuje kao patronizirajuće odnošenje prema psihijatrijskim bolesnicima, pogotovo onih zaronjenih u akutna posljedična stanja „shizofrenije“. Osim što osobe ubilježene i obilježene psihopatološkim dijagnozama i simptomima, unutar psihoterapijskih procesa, bivaju stigmatizirane na n-razina društvene odnošajnosti, sukladni stigmatizacijski proces prolazi i disciplina psihijatrija, čije se ustanove uglavnom ne smatraju sretnim odredištima terapijskih vrijednosti boljeg životnog puta, već prije kao kakva presuda i kazna, kao popravni dom za dušu, što već na razini sintagme vrvi kompleksnošću u pluri-aspekciju manifestacija. Kao potencijalni kategorički animozitant i nadilazitelj ovog stanja prije svega nudi se otvaranje psihijatrije svijetu, prije svega povezivanjem sa školskim programima vezanih uz prevenciju i prepoznavanje mentalnih poremećaja te razvijanje odgovornosti za ugrožene živote, u domenu čega nedvojbeno upada i osoba s izazovima izmijenjanih stanja svijesti i mentalnih poremećaja.

 Destigmatizacija psihijatrije i korisnika njezinih usluga

 Pionir u kontekstu globalnog razvoja paradigme i konceptualizacije problema društvene stigmatizacije – sociolog Erewin Goffman11– izdvaja tri osnovne značajke, odnosno tipa stigmatiziranja: plemske (obilježja koja se prenose kroz generaciju poput rasne i etničke pripadnosti), tjelesne (tjelesna oštećenja, unakaženost, invaliditet, izrazita debljina, tetovaža) te neprihvatljive individualne značajke (ovisnost, delinkvencija, teškoća mentalnog zdravlja, agresivnost). Primjećujemo da je pri mentalnom poremećaju podjednako prisutna tangenta svih triju elemenata, s fokusom na činjenicu da osoba stigmatizirana zbog mentalnog poremećaja cjelovito obuhvaća maksimum društvene odbojnosti prema vlastitoj pojavnosti. Ono što se, ipak, nameće kao dominantna i konstantna značajka jest strah da se „ludost” ili nenormalnost, nadalje bolest i poremećaj tog ružnog, jezovitog imena, ne nađu u samoj osobi koja stigmatizira ostale, pri čemu podiže nesvjesni socijalnoempatički zid, osuđujući čovjeka na uske obale vlastitih potreba i komfora, prikrivenog narcizma i iluzija glede pozicioniranja vlastitog sebstva unutar psiho-fenomenološkog polja života. Odnosno – da zadrži purizam društvene normalnosti koji podrazumijeva psihičku uravnoteženost i neiskakanje iz tračnica normi (prije svega ekonomskih gabarita). Pitam se ne bi li znak neuravnoteženosti trebalo potražiti i u moralnim devijacijama pod kojima prije svega mislim na lišenost empatije osoba koje stigmatiziraju, na njihovu nijemost spram odgovornosti prema osobama u nevolji, prema ugroženim životima. Pitam se ne bi li čin stigmatiziranja trebalo uvesti kao jedan od psihopatoloških novuma unutar simptomarija DSM 6-ice? Istovremeno smatram da psihijatrijske bolesnike prije svega valja promatrati kao živuće osobe, kao ideje, a njihove poremećaje, dakle oznake kojima se aritmetički na psihodijagnostičkim osima DSM i ICD vodiča mjere i pospremaju u dijagnostičke police, kao prolazne faze, nipošto kao temeljna obilježja njihova bića.

 Institucionalizacija destigmatizacijskih programa

 Već je rečeno da ono što psihijatriju razdvaja od ostalih medicinskih grana jesu sociološki (društveni) uzorci nastanka, razvoja, ali i prevencije raznih mentalnih aporija, odnosno terapije nad psihopatološkim pojavama, a dalo bi se kazati da psihijatrijski, pa analogno i psiho-maligni okidalački sustav, odnosno platforme, počinju od prvih dana našega socijalnog života koji otpočinje u okrilju obitelji.

 A ona prvotna obitelj jest cirkularna kozmička, a ljudski nas život anamnezira, prisjeća tog jedinstva, čija je manifestacija razbijanja upravo jedna izgubljena, od mentalnog poremećaja ontički nesigurna12 (Laing) i razrovana osoba, čije su inicijativa i životnost prepuštene rukama neoprezne obitelji13, disfunkcionalnog odgojno-obrazovnog sustava te kemijskih laboratorija i marketinški poželjne tehnicizirane psihe.14

 No istovremeno se pitam kako na općoj društvenoj, dakle institucionalnoj razini, provoditi postavljeno nakon pečata invalidske mirovine, odnosno radne nesposobnosti prouzrokovane psihijatrijskom dijagnozom. Kako djecu naviknuti na drugačije, kako ih pripremiti na situacije u kojima lako mogu postati ti drugi kojima sude i kojih se klone – odbačeni i stigmatizirani? Odgovor je zapravo veoma pristupačan i jednostavno dostižan – sistematičnim ulaganjem kapitala i mentalnih resursa u obrazovanje. I to ne kao parcijalnu eksperimentalnu jedinicu općeg školskog kurikuluma, nego kao sustavni rad koji obuhvaća sintezu resora obrazovanja, zdravstva i socijalnog rada, kakav je moguće pronaći na Islandu, gdje se dotični model razvoja usavršava od 2016. godine i donosi izvrsne rezultate.

 To nipošto ne znači fetišizaciju poremećaja, odnosno iatrogenezu, iskazano u Illichevom terminološkom kontekstu, već upravo suprotno – salutogenezu15prihvaćanja, inkluzije i odgovornosti kao simptoma zdravlja i psihičke uravnoteženosti, spoznajnog zahvaćanja života kao promjene, nastajanja, nestajanja, širenja i sužavanja, afirmacije i negacije psihičkog života, sukladno ranije postavljenom kontekstu promatranog kao dinamiku transformacije i prilagođavanju i/ili nadilaženja postavljenog prostora. Pri čemu, ponavljam, psihijatrijska znanost nužno valja slijediti tu fleksibilnu putanju.

 Zaključak – integrativnobioetička transformacija društva Dakle, prvi korak za široko-horizontalnu implementaciju društvene odgovornosti prema bolesnicima jest odgovornost prema životu, a njegova inkluzija u krugove psihijatrije je prije svega pluriperspektivni znanstveni hod te integrativni transdisciplinarni intencionalitet bioetički obojenog senzibiliteta. Takav pokušaj predstavlja projekt Aporije psihe koji već petu godinu zaredom u formi tribina, međunarodnog transdisciplinarnog simpozija i raznih društvenih akcija i inicijativa biva odvijan u organizaciji Hrvatskog bioetičkog društva, Znanstvenog centra izvrsnosti za integrativnu bioetiku, HZJZ-a i udruge „Ludruga“ na prostoru Filozofskog fakulteta u Zagrebu.16

 Temeljna svrha ove destigmatizacijske inicijative jest propagiranje ideje da SMO kao društvo koje je permanentno u nadilaženju i transformaciji dužni prihvatiti razne razine svijesti i faze psihe pojedinaca kao temporalnost, ne kao permanenciju i simboličku dogmu uokvirenu u slova F-panela, DSM priručnika. Prvi korak za destigmatizaciju psihijatrijskih bolesnika jest spoznajna i bioetička destigmatizacija nas samih, odnosno skidanje oznake nepogrešivosti i univerzalne normalnosti s naših figura; osobama valja pružiti ruku kao osobama kako bismo liječili i vlastite disbalanse, a ne ih potiskivali u tamne domene nesvjesnog, gdje biva uzgajalište srdžbe, straha, skrivanja i destrukcije. U proces destigmatizacije nasušno je potrebno uključiti čitavo društvo, a ne parcijalizirati tendencije na uski krug vlastitog iskustva i obiteljsko-interesnih konstelacija koje nas okačuju. Na tom bi nam putu svakako pomoglo pokretanje interdisciplinarnih studija u kojima bi se na diplomskoj i poslijediplomskoj studijskoj razini integrirali psiholozi, filozofi, sociolozi, specijalizanti psihijatrije, socijalni radnici, a kao buduća radna snaga i infrastrukturalni nositelj projekta destigmatizacijski nabijene reforme sustava mentalne skrbi. Možda nas takvi studiji očekuju u skorijoj budućnosti unutar strukture Sveučilišta u Zagrebu… Dotično bi predstavljalo divovski korak ka sveobuhvatnoj pluriperspektivnoj, otvorenoj, mentalno balansiranoj zajednici budućnosti.

---

 1Čović A. Etika i bioetika. Zagreb: Pergamena; 2004.
2Rinčić I, Muzur A. Fritz Jahr i rađanje europske bioetike. Zagreb: Pergamena; 2012;151.
3Jung i individuacija.
4Jurić H. Uporišta za integrativnu bioetiku u djelu Van Rensselaera Pottera. U: Veljan V(ur.). Integrativna bioetika i izazovi suvremene civilizacije. Sarajevo: Bioetičko društvo u BiH;2007;77-99. / Čović A, Jurić H. Epochal Orientation, New Ethical Culture, and Integrative Bioethics. Formosan Journal of Medical Health. 2018:19(1-2).
5Tillich P. Hrabrost bivstvovanja. Novi Sad: Anthropos; 1988;50.
6Marčinko D i sur. (ur.). Nelagoda u kulturi dvadesetog stoljeća. Zagreb: Medicinska naklada; 2018.
7Pod izbojbinom smatram iskakanje, izlaženje, prodiranje kroz što.
8Podsjećam da se 1955. uzima kao službena godina početka „Prve psihofarmakološke revolucije“, kada je sintetiziran lijek Tagracil, tada percipiran kao čudotvoran lijek protiv shizofrenije.
9Foucault M. Istorija ludila u doba humanizma. Beograd: Nolit; 1990.
10Štrkalj-Ivezić S. Život bez stigme psihičke bolesti. Zagreb: Medicinska naklada; 2016.
11Goffman E. Stigma. Novi Sad: MediTerran; 2009.
12Laing RD. Podeljeno ja / Politika doživljaja. Beograd: Nolit; 1977.
13Štrkalj-Ivezić S, Martić-Biočina S. Reakcije obitelji na psihičku bolest člana obitelji. Medicina Fluminensis. 2010;46(3):318-24.
14Janeš L. Biopolitički laboratorij i genetsko modificiranje psihe. Jahr. Eur Journal of Bioethics. 2019;20(10-2):341-60.
15Batinica M, Grgurić J, Mladić Batinica I. Salutogeni pristup u promicanju kardiovaskularnoga zdravlja. Medix. 2014:112(20);68-73.
16Više o navedenom vidjeti u zborniku radova Integrativna bioetika i aporije psihe, nastalog na temelju diseminacija s prvotna tri skupa, s naglaskom na članak: Vlatka Ročić Petak, Ksenija Kapelj, Robert Janeš, „Sveobuhvatni pristup brizi o mentalnom zdravlju usmjeren na oporavak“, u: Integrativna bioetika i aporije psihe, Luka Janeš (ur.), Pergamena, Zagreb 2020. (u postupku objave). Udruga Ludruga, Nova cesta 109, 10.000 Zagreb, udruga@ludruga.hr