90. i 91. dani dijabetologa – ususret 92. danima dijabetologa „Dijabetes i gastroenterologija“

---

Prvi prošlogodišnji dijabetološki simpozij „Dani dijabetologa“ održan je od 5. do 8. svibnja 2022. u hotelu Park Plaza Histria u Puli. Jubilarno, 90. izdanje simpozija obilježila su vrhunska predavanja vodećih stručnjaka iz područja dijabetologije i endokrinologije, nutricionizma te obiteljske medicine. Prvi put od 2019. godine na Danima dijabetologa svi su sudionici mogli uživo slušati predavanja i panel-diskusije te ne čudi da je interes bio velik – ukupno je prijavljeno više od 250 sudionika iz Hrvatske i susjednih zemalja. Glavna tema simpozija bila je uloga dijabetologa i specijalista obiteljske medicine u liječenju osoba sa šećernom bolešću. Tema je pobudila zanimljive rasprave, ali i ideje za unapređenje suradnje. U isto vrijeme održan je i jednodnevni, 30. simpozij Društva za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Hrvatske udruge medicinskih sestara.

Prevencija kardiovaskularnih bolesti u ordinaciji obiteljske medicine

Tijekom posljednjeg desetljeća vidljiv je porast broja antihiperglikemijskih lijekova, među kojima su se istaknuli inhibitori suprijenosnika natrija i glukoze 2 (SGLT-2i) i agonisti receptora glukagonu sličnog peptida- 1 (GLP-1 RA) zbog pozitivnih učinaka na kardiovaskularni sustav. Tijekom četverodnevnog simpozija o tzv. lijekovima za modificiranje dijabetesa (engl. diabetes modifying drugs) govorili su brojni stručnjaci. Prvog dana simpozija izv. prof. dr. sc. Marica Jandrić-Balen objasnila je indikacije i kontraindikacije za uvođenje SGLT-2 inhibitora, dok je drugoga dana izv. prof. dr. sc. Ivana Prpić-Križevac navela sve koristi i učinke agonista GLP-1 receptora.

U panel-diskusiji na temu „Prevencija kardiovaskularnih bolesti u ordinaciji obiteljske medicine“ sudjelovali su doc. dr. sc. Spomenka Ljubić, doc. dr. sc. Silvija Canecki- Varžić, prof. prim. dr. sc. Blaženka Miškić, doc. dr. sc. Gorana Mirošević i dr. Dragan Soldo, koji su se u izlaganjima dotaknuli mogućnosti prevencije kardiovaskularnih bolesti, pristupa dislipidemijama, važnosti ranog određivanja glikiranog hemoglobina u prevenciji kardiovaskularnih bolesti i neizostavnog metaboličkog sindroma.

Predijabetes – bezazleno stanje ili ozbiljna prijetnja?

O predijabetesu kao dijagnostičkom izazovu diskutirali su moderatorica dr. Daniela Fabris Vitković te panelisti dr. sc. Tatjana Milenković, doc. dr. sc. Miro Bakula i doc. dr. sc. Višnja Kokić. Naglasci su stavljeni na tjelovježbu i pravilnu prehranu s ciljem održavanja optimalne tjelesne mase u svrhu sprječavanja razvoja šećerne bolesti tipa 2, ali i metforminu, koji je već dugi niz godina prva linija liječenja šećerne bolesti tipa 2.

Važnost rane dijagnoze, prognostički značaj i liječenje predijabetesa bili su istaknute teme posebno značajne liječnicima obiteljske medicine. Predavači su istaknuli nužnost pravovremene intervencije i mijenjanja promjenjivih čimbenika rizika u stadiju predijabetesa te posljedičnim sprječavanjem ili odgađanjem razvoja šećerne bolesti tipa 2.

Praćenje ishoda liječenja pomoću digitalne tehnologije

Tijekom COVID-19 pandemije upotreba telemedicine se znatno povećala, osobito putem A5 uputnica, tj. elektroničkih konzultacija liječnika primarne i sekundarne zaštite. Na taj način bolesnici mogu dobiti stručno mišljenje specijalista bez dolaska u bolničku zdravstvenu ustanovu.

O prednostima i nedostacima telemedicinskih konzultacija te iskustvima iz svojih ambulanti govorili su dr. sc. Tomislav Božek, dr. Leonardo Bressan i dr. Karmela Bonassin. Digitalna tehnologija u praćenju i liječenju šećerne bolesti sve više je prisutna uz pomoć FGMS i CGMS uređaja te inzulinskih pumpi, a o tome su govorili prof. prim. dr. sc. Dubravka Jurišić- Eržen, dr. sc. Mladen Grgurević, izv. prof. dr. sc. Ines Bilić Čurčić i dr. Igor Bjelinski. Kako je tehnološki napredak unaprijedio skrb o šećernoj bolesti te o mogućnostima telemedicine iz perspektive liječnika obiteljske medicine govorile su dr. Ljiljana Ćenan i dr. Vikica Krolo.

Organizacija skrbi osoba sa šećernom bolesti u Hrvatskoj

Od 25. do 27. studenoga 2022. u hotelu Plitvice na Plitvičkim jezerima održani su 91. dani dijabetologa. Glavna tema simpozija bila je organizacija skrbi osoba sa šećernom bolešću u Hrvatskoj. Održano je sedam blokova okruglog stola u kojima su panelisti bili stručnjaci iz dijabetologije, liječnici i medicinske sestre. Paralelno je održan jednodnevni, 33. simpozij Društva za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Hrvatske udruge medicinskih sestara, s naglaskom na edukaciju oboljelih, sestrinski aspekt skrbi za bolesnike te uvođenje uže specijalizacije dijabetes-edukator za prvostupnice sestrinstva.

Organizacija dnevne bolnice

Panelisti bloka Organizacija dnevne bolnice opisali su vođenje dnevne bolnice u njihovim ustanovama. Dr. Zrinka Boljkovac govorila je o edukaciji bolesnika putem dnevne bolnice u Općoj bolnici Karlovac. Prim. Tomas Matić i bacc. med. techn. Iris Britvar opisali su vođenje dnevne bolnice u Sveučilišnoj klinici „Vuk Vrhovac“ (SKVV) te naveli kako se putem iste može učiniti kompletna dijagnostika i liječenje kroničnih komplikacija šećerne bolesti uključujući krvožilne, oftalmološke i neurološke, a obavljaju je specijalisti kardiolozi, neurolozi i oftalmolozi educirani za rad s osobama oboljelim od šećerne bolesti. Također, u sklopu endokrinološke ambulante obavljaju se i UZV te citološka punkcija štitne žlijezde.

Dr. Daniela Fabris-Vitković napomenula je važnost edukacije o prehrani u dnevnim bolnicama u svrhu poboljšanja ishoda liječenja i kvalitete života bolesnika sa šećernom bolesti, s čime se složila i prof. dr. Marica Jandrić Balen. Moderatorica bloka, prof. dr. sc. Sanja Klobučar, i bacc. med. techn. Anita Karanfilovski opisale su ishode istraživanja provedenog u Dnevnoj bolnici za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KBC-a Rijeka, kojim se procjenjivala učinkovitost strukturirane edukacije za osobe sa šećernom bolešću. Naime, nakon edukacije zabilježen je napredak u znanju, popraćen redukcijom glikiranog hemoglobina od 0,9%, čime je dokazana učinkovitost strukturirane edukacije.

Organizacija sekundarne i tercijarne skrbi osoba sa šećernom bolešću

U bloku o organizaciji sekundarne i tercijarne skrbi osoba sa šećernom bolešću moderator okruglog stola, prof. dr. sc. Dario Rahelić, istaknuo je važnost liječnika obiteljske medicine te kako je broj posjeta liječnicima obiteljske medicine tijekom posljednjih desetak godina porastao. Liječnik primarne zdravstvene zaštite najčešće upućuje bolesnika na specijalističke preglede te je upravo on prva osoba s kojom je pacijent u kontaktu. Od velikog značenja su magistri farmacije s kojima bi trebalo biti u češćoj i kvalitetnijoj komunikaciji, dok u Hrvatskoj postoji svega 20 specijalista kliničke farmacije.

Nadalje, govorilo se o gestacijskom dijabetesu. Nerijetko žene na početku trudnoće niti ne znaju što je gestacijski dijabetes te je važno promicati svijest trudnica o gestacijskom dijabetesu, dati im adekvatne i razumljive informacije. Također je važno naglasiti komunikaciju između ginekologa i dijabetologa te da ginekolozi na vrijeme upute trudnice dijabetologu na daljnju dijagnostiku, edukaciju o prehrani i potencijalno liječenje. Svaku ženu s gestacijskim dijabetesom nakon poroda treba kontrolirati te se ne smije dopustiti da se izgube iz sustava. Liječnička skrb treba biti primjerena, pacijenticama treba sve rastumačiti te objasniti važnost dojenja.

Istaknuta je i važnost promicanja sestrinskih edukacija. Medicinske sestre su te koje provode najviše vremena s pacijentom educirajući ga o pravilnoj prehrani i aplikaciji inzulina/GLP agonista te bi trebalo osigurati dovoljan broj edukatora ne samo u kliničkim bolničkim centrima, nego i u županijskim bolnicama.

Naglašena je važnost fakturiranja, ali i suradnje između ustanova. Treba organizirati skupne edukacije kako bi osoblje iz županijskih bolnica moglo doći do informacija. Također su i za pacijente bitne grupne edukacije jer tako mogu komunicirati i dobiti savjet od osobe s istom bolešću.

Zaključeno je kako je bitno promicanje edukacije ne samo liječničkog i sestrinskog osoblja, već i pacijenata.

Organizacija ambulante za dijabetičko stopalo U blok predavanja o organizaciji ambulante za dijabetičko stopalo nazočne je uvela doc. Canecki Varžić, koja je istaknula kako je šećerna bolest vodeći uzrok netraumatskih amputacija donjih ekstremiteta, što je i dokazala statističkim podacima. Što se tiče Hrvatske, broj netraumatskih amputacija donjih ekstremiteta je porastao u odnosu na 2010. godinu, a u odnosu na 2017. porastao je broj amputacija iznad gležnja.

U anketama kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2, 6% je imalo dijabetičko stopalo, a 35% je bilo na terapiji oralnim antihiperglikemicima i inzulinskoj terapiji. Također, iz anketa se saznalo da je najveći postotak kontrola šećerne bolesti u osoba s razvitkom dijabetičkog stopala bio dvaput godišnje kod specijalista dijabetologa. Prema statističkim podacima, HbA1c u osoba s razvitkom dijabetičkog stopala bio je viši od 8%, a određivanje HbA1c je bilo dvaput godišnje.

Govorilo se i o pregledu stopala i edukaciji osoba s razvitkom dijabetičkog stopala te se iz statističkih podataka saznalo da su pregled stopala i edukacija bolesnika u 57% slučajeva proveli liječnici specijalisti, a svega 16% obiteljske medicine.

Dr. Krešimir Martinac govorio je o ambulanti za dijabetičko stopalo u SKVV-u te njihovom značajnom utjecaju na smanjenje broja amputacija. Istaknuo je i važnost preventivnih pregleda u traganju za znacima periferne arterijske bolesti, polineuropatije, deformitetima te edukacije o njezi stopala i nošenju adekvatne obuće čime se sprječava nastanak ulkusa. Adekvatnim liječenjem ulkusa debridmanom, oblogama i liječenjem infekcije preveniraju se amputacije.

O hospitalizaciji bolesnika s dijabetičkim stopalom govorila je dr. Maja Bakula. Nazočne je uvela u temu govoreći o prirodnom tijeku neliječenog dijabetičkog stopala od stvaranja ulkusa, inficiranog ulkusa i dubokog ulkusa do pojave osteomijelitisa. Indikacije za hospitalizaciju su teška infekcija, osteomijelitis, gangrena, udruženi metabolički poremećaj te potreba za intravenskom antibiotskom terapijom i kirurškim liječenjem. Najveći rizik od necijeljenja i amputacije imaju kombinirani inficirani ishemijski ulkusi koji zahtijevaju hospitalno liječenje te primjenu parenteralne antbiotske terapije, lokalnu terapiju, tromboprofilaksu te ranu revaskularizaciju. Za uspješno liječenje takvih ulkusa potreban je multidisciplinarni tim koji se sastoji od dijabetologa, angiologa, vaskularnog kirurga, interventnog radiologa te medicinskih sestara. Takav objedinjeni pristup ima za cilj kontrolu infekcije, metaboličku kontrolu, ranu revaskularizaciju te liječenje edema i komorbiditeta.

Na kraju se govorilo o potrošnji rezervnih antibiotika u SKVV-u od 1. siječnja 2021. do 31. prosinca 2021., kada je ukupni broj zahtjeva bio 66, a od 1. siječnja 2022. do 30. lipnja 2022. ukupan je broj bio 799. Broj bolesnika bolnički liječenih u SKVV-u je u 2021. godini bio 76, a u 2022. godini 52.

Zbrinjavanje kardiovaskularnih i bubrežnih komplikacija Okrugli stol o zbrinjavanju kardiovaskularnih i bubrežnih komplikacija u centrima za dijabetes moderirao je doc. Bakula. Uvodnom riječju podsjetio je na Capture istraživanje, prema kojem svaka treća osoba sa šećernom bolešću tipa 2 ima kardiovaskularnu bolest. Šećerna bolest tipa 2 najčešći je rizični čimbenik kronične bubrežne bolesti, a u posljednjih 20 godina nije bilo značajnog terapijskog napretka u usporavanju progresije kronične bubrežne bolesti.

Čak 60% bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 razvit će rane komplikacije u vidu kardiorenalne bolesti (HF ili KBB). Troškovi liječenja šećerne bolesti u Hrvatskoj porasli su u odnosu na 2009. godinu za 617 milijuna kuna (31%), a kardiovaskularne komplikacije čine najveći udio troška (57%) i glavni su uzrok smrti. U 2021. godini ukupno je preminulo 15.613 osoba s dijabetesom koje su obuhvaćene i analizirane u CroDiab registru, 2628 osoba s dijabetesom preminulo je od COVID-a 19.

Dr. Bakula istaknuo je kako mnogo bolesnika još uvijek ne postiže ciljeve liječenja. Brojni su uzroci, a izdvajaju se klinička inercija, nedovoljna zastupljenost kardiorenoprotektivnih antihiperglikemika, nedovoljna dostupnost dijabetologa dijabetičarima, ali i neadekvatna educiranost bolesnika te nepridržavanje općih mjera liječenja. Posebno je ukazao na poražavajuću statistiku u posljednjih godinu dana: 34% oboljelih nema niti jedan kontrolni nalaz lipidograma, 52% oboljelih je bez kontrolnog nalaza albumina u urinu, 32% nije obavilo oftalmološki pregled, odnosno 63% nije obavilo niti jedan pregled stopala u navedenom intervalu. Zabrinjavajući je podatak kako samo 17% oboljelih od šećerne bolesti tipa 2 redovito provodi samokontrolu, dok je u redovitim samokontrolama 60% pacijenata sa šećernom bolešću tipa 1.

U raspravi su sudjelovali i uvaženi panelisti (T. Božek, G. Mirošević, E. Pape-Medvidović, M. Rašić, T. Šarić, G. Toplek) te su izvedeni zaključci kako poboljšati kliničke ishode u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. Važni su rano otkrivanje i liječenje predijabetesa, pravovremeno postavljanje dijagnoze šećerne bolesti tipa 2 i početak liječenja. Valja primijeniti multifaktorijalni, cjeloviti pristup prema važećim smjernicama ADA-e i EASD-a uz objavu hrvatskih smjernica za liječenje šećerne bolesti tipa 2 te pravovremeno uvesti kardiorenoprotektivne antihiperglikemike (GLP-1 agonisti, SGLT2 inhibitori). Ništa manje nije važna ni trajna edukacija svih liječnika uključenih u sustav skrbi osoba sa šećernom bolešću tipa 2, uz nastojanje povećanja broja dijabetologa i omogućavanje veće dostupnosti dijabetologa dijabetičarima. Svaki dijabetičar trebao bi barem jednom godišnje obaviti kontrolu u regionalnom centru za liječenje dijabetesa kako bi se evaluirala terapija, pravovremeno prepoznale komplikacije te provela strukturirana edukacija. Na kraju, pacijente valja evidentirati u Nacionalnom registru osoba sa šećernom bolešću.

Primjena modernih tehnologija Posebno zanimljiv blok bio je onaj o primjeni modernih tehnologija u liječenju šećerne bolesti, a kroz njega je nazočne vodila prof. Jurišić-Eržen. Uređaji za kontinuirano mjerenje glukoze (engl. continuous glucose monitoring – CGM)u međustaničnoj tekućini predstavljaju standard u liječenju prije svega osoba sa šećernom bolešću tipa 1. Omogućuju bolje postizanje TIR-a (engl. time in range, vrijeme u ciljnom rasponu) uz manju glukovarijabilnost i broj hipoglikemija. CGM uređaj dostupan je na teret HZZO-a osobama sa šećernom bolešću tipa 1 i to djeci od navršene druge do 18. godine života, starijima od 18 godina uz dokazane hipoglikemije, trudnicama (i kod tipa 2 reguliranog bazal-bolus terapijom), slijepim osobama, bolesnicima nakon totalne pankreatektomije te bolesnicima s cističnom fibrozom. O navedenim smjernicama govorila je izv. prof. dr. sc. Ines Bilić Čurčić te iznijela usporedbu s drugim europskim zemljama: primjerice, u Švicarskoj je CGM dostupan za sve pacijente sa šećernom bolešću (neovisno o tipu) s inteziviranim inzulinskim liječenjem.

Dr. Anica Radoš Kajić govorila je o važnosti komunikacije s pacijentima te je pokazala učinkovitost sustava LibreView putem koga se i bez kontrole u ambulanti može pratiti glukoregulacija pacijenta te titrirati doza inzulina do poboljšanja TIR-a.

Dr. sc. Mladen Grgurević je naglasio da su od 1. ožujka 2022. na Osnovnu i Dodatnu listu HZZO-a uvrštene inzulinske pumpe te je prikazao hodogram od postavljanja indikacije za pumpu do odobrenja povjerenstva HZZO-a. Provostupnica sestrinstva Anita Karanfilovski podijelila je iskustva iz KBC-a Rijeka o pristupu bolesnicima i radionicama za inzulinske pumpe te istaknula stigmu s kojom se susreću bolesnici s inzulinskom pumpom jer uređaj katkad ne mogu sakriti.

Specifičnost edukacije osoba sa šećernom bolešću

Medicinska sestra SKVV-a Dragica Čiček naglasila je kako bolesnici tijekom edukacije moraju zapamtiti dosta informacija, posebice kod uvođenja inzulina, s čime se složila i glavna sestra odjela Snježana Gaćina nadodavši kako edukacije nisu samo grupne već i individualizirane. Osvrnula se i na problem manjka medicinski sestara edukatora. Naglasila je kako u edukaciji bolesnika treba izbjegavati glagol „morati“ te zamijeniti riječ „dijeta“, koja zvuči privremeno, u riječ „prehrana“. Dr. Marin Deškin požalio se na manjak medicinskih sestara, što je izraziti problem manjih centara, te istaknuo potrebu reedukacije patronažnih sestara.

Prim. dr. sc. Andreja Marić dala je ideju za edukaciju u domovima za starije i nemoćne te navela kako se edukacije nastoje organizirati i uz članove obitelji. Dr. Alica Posavi naglasila je potrebu za mjestima za dodatne upite za bolesnike jer su termini za edukaciju, ograničeni od HZZO-a na 20 minuta, prekratki. Moderator, prof. dr. sc. Mladen Krnić, zaključio je blok konstatiranjem da odgovornost treba ležati na bolesniku, a ne samo na zdravstvenim djelatnicima.

Suradnja s udrugama

U završnom bloku moderatorica dr. sc. Ana Marija Liberati Pršo naglasila je važnost suradnje s udrugama u svrhu edukacije populacije o šećernoj bolesti. Predsjednica Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga, mag. soc. geront. Zrinka Mach, predstavila je aktivnosti Saveza u organizaciji skrbi osoba sa šećernom bolešću. Savez organizira i povezuje djelovanje dijabetičkih udruga s ciljem unapređenja zdravstvene i druge zaštite oboljelih od šećerne bolesti te potiče znanstvena i druga istraživanja vezana za šećernu bolest. Hrvatski savez dijabetičkih udruga posebno je senzibiliziran za brigu o djeci i mladima koji su dijabetičari te zbrinjavanju svih dijabetičara lošijeg imovinskog i socijalnog statusa.

Hrvatsko društvo za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskog liječničkog zbora od 4. do 7. svibnja 2023. godine u hotelu Parentium u Poreču organizira 92. dane dijabetologa. Glavna tema je „Dijabetes i gastroenterologija“, čime se nastoji ukazati na sve veću učestalost nealkoholne masne bolesti jetre (engl. nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) kao posljedice debljine, šećerne bolesti tipa 2 i metaboličkog sindroma.