Uspostava sustava palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj

U Hrvatskoj je u tijeku izrada i uspostava nacionalnog modela palijativne skrbi. Preduvjet tome je postojanje mreže organizacijskih jedinica i kvalitetna edukacija svih dionika interdisciplinarnih timova. Središnja nastavna baza iz palijativne skrbi jest CEPAMET MEF-a Sveučilišta u Zagrebu. Razlog za uvođenje palijativne skrbi jest, uz zahtjev EU (Hrvatska je jedina država bez organizirane palijativne skrbi), i sve veća potreba za palijativnom skrbi. Do donošenja hrvatskih smjernica Ministarstvo zdravlja predložilo je niz europskih, koje stručna društva i komore trebaju prilagoditi hrvatskim uvjetima s ciljem konačne implementacije palijativne medicine i skrbi na svim razinama zdravstvene zaštite.

 

Nastojanje za pružanjem pomoći teško bolesnom i umirućem bolesniku u ljudskoj je naravi od pamtivijeka, no suvremena koncepcija palijativne medicine tek posljednjih pedesetak godina dobila je status ravnopravne medicinske djelatnosti, uz preventivnu i kurativnu medicinu. Unatoč vrhunskim dometima medicine, socijalna i duhovna komponenta u liječenju bolesnika gotovo da i ne postoje.

Sve je veći broj građana kojima je potrebna palijativna skrb. Starenjem stanovništva sve je više osoba starijih od 65 godina, povećava se broj kroničnih bolesnika, sve je više oboljelih od zloćudnih bolesti i bolesnika s demencijama, koji traže posebnu skrb u uznapredovalim fazama bolesti. Istodobno je sve manji broj članova obitelji koji mogu pomoći oboljelom. Takvo stanje zahtijeva novi pristup i organizaciju novog modela skrbi, koji se naziva palijativna skrb, čija je adekvatna organizacija javnozdravstveni imperativ.

Palijativna skrb je interdisciplinarni pristup skrbi, koji svojim aktivnostima obuhvaća bolesnika, obitelj, sve razine zdravstvene zaštite i zajednicu. U palijativnoj se medicini promiču i brane vrijednosti preostalog života, ali isto tako mora postojati spremnost za napuštanje besmislena liječenja. Palijativna skrb uključuje uvažavanje različitosti i specifičnosti vjera, stavova i kultura, poštivanje osobnosti, a dobrobit bolesnika u središtu je svih interesa. Interdisciplinarni pristup u palijativnoj skrbi prikazan je na slici 1.

Začetnica hospicijskog pokreta i sustavne organizacije palijativne skrbi u Hrvatskoj, počasna je doživotna predsjednica Hrvatskoga društva za palijativnu medicinu, profesorica Anica Jušić u.m., koja je još 1994. godine osnovala Hrvatsko društvo za hospicij/palijativnu skrb pri Hrvatskom liječničkom zboru (danas Hrvatsko društvo za palijativnu medicinu HLZ-a). Ona je pokrenula brojne aktivnosti s ciljem senzibiliziranja stručnjaka i javnosti za to iznimno važno područje medicine i skrbi o bolesnicima. Unatoč svim naporima koji su uloženi, i pojedinačnim uspjesima, Hrvatska je jedina zemlja u Europi koja još nema palijativnu skrb u cijelosti integriranu u sustav zdravstva. Brojni su se zdravstveni profesionalci tijekom dvaju desetljeća educirali o palijativnoj medicini i u Hrvatskoj i u svijetu, osnivana su i povjerenstva pri ministarstvu, osnivane su brojne udruge građana koje se bave palijativnom skrbi, stručni časopisi (osobito Medix) pratili su djelovanje struke i zagovarali razvoj palijativne skrbi, ali se u sustavu zdravstva gotovo ništa nije mijenjalo, iako je palijativna skrb definirana u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti još od 2003. godine.

Strateški plan razvoja palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj za razdoblje od 2014. do 2016. godine

Ulaskom Hrvatske u EU, temeljem odluke ministara Vijeća Europe od 2003. „sve su članice obvezne uvesti palijativnu skrb u sustav zdravstva“, prišlo se stvaranju strategije razvoja palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj, koja je potvrđena od Vlade u prosincu 2013. godine – Strateški plan razvoja palijativne skrbi Republike Hrvatske za razdoblje od 2014. – 2016. godine.1

Prema tom dokumentu, sustav palijativne skrbi primarno se ne uspostavlja kao novi/dodatni sustav već se ustrojava temeljem prenamjene postojećih resursa, osnaživanjem i osposobljavanjem profesionalaca te postavljenjem novih procedura i standarda rada.

Planira se izvanbolničku palijativnu skrb provoditi kroz djelatnost opće/obiteljske medicine, patronažne zdravstvene zaštite i zdravstvene njege u kući bolesnika, a stacionarna skrb u bolničkim zdravstvenim ustanovama (slika 2).

Iz hodograma je vidljiva nužna povezanost između tercijarne, sekundarne i primarne zdravstvene zaštite i svih članova interdisciplinarnog tima na razini primarne zdravstvene zaštite.

Od usvajanja Strateškoga plana razvoja palijativne skrbi 2014. – 2016. u Hrvatskoj je osnovano 10 mobilnih timova za palijativnu skrb u kući bolesnika, ugovorenih s HZZO-om (deset pilot-projekata na primarnoj razini zdravstvene zaštite), 14 bolničkih timova za palijativnu skrb, 31 ambulanta za bol, u kojoj rade stručnjaci educirani za cjelovitu skrb o bolesnicima na kraju života, 43 besplatne posudionice pomagala za nepokretne, 16 organizacija volontera u palijativi, 5 županijskih timova za razvoj županijskih sustava palijativne skrbi, 4 županijska koordinacijska centra za palijativnu skrb, jedan fakultetski centar za edukaciju o palijativi (Centar za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i komunikacijske vještine (CEPAMET) Medicinskoga fakulteta Sveučilišta u Zagrebu) te jedan bolnički zavod za palijativnu medicinu (u KBC-u Rijeka).

Izrađena je i procjena potreba za palijativnom skrbi, koja obuhvaća podatke o hospitalizacijama prema odabranim dijagnozama i dobnim skupinama, te podatke o umrlima za sve županije, kao i procjena resursa u palijativnoj skrbi.

Usvajanjem Strateškoga plana stvoreni su uvjeti za formiranje zakona i provedbu postupaka palijativne skrbi i za izradu smjernica, normativa, standarda i kompetencija stručnih društava i komora. Sustav je osmišljen, ali mora proći kroz postupke određenih promjena. Usvojen je i prijedlog izmjena i dopuna Pravilnika o minimalnim uvjetima (Pravilnik o izmjenama i dopunama Pravilnika o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti2) koji obuhvaća minimalne uvjete za koordinatora palijativne skrbi i mobilni palijativni tim, za pružanje palijativne skrbi u stacionaru doma zdravlja, za pružanje palijativne skrbi u ustanovi za palijativnu skrb te minimalne uvjete za odjel djelatnosti palijativne skrbi ili integrirane postelje na drugim odjelima u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi. Pravilnik će se, također, morati mijenjati i prilagoditi pravilima struke.

Strateški plan razvoja palijativne skrbi završava 2016. i iz njega se mora temeljem iskustava i zadanih mogućnosti iznjedriti hrvatski model palijativne skrbi, prema preporukama EU, Europskog udruženja za palijativnu skrb (EAPC) i Praške povelje (apel vladama da onemoguće patnje i osiguraju palijativnu skrb kao ljudsko pravo).

Županijski timovi za palijativnu skrb i županijski centri za koordinaciju palijativne skrbi

Tijekom cijeloga tog razdoblja održavani su sastanci s predstavnicima županija. Uspostavljeni su projektni timovi – županijski tim za palijativnu skrb, sa zadatkom da osmisle program razvoja palijativne skrbi u županiji, a prema lokalnim specifičnostima, potrebama i mogućnostima. Osnovani su ili su u osnivanju i županijski centri za koordinaciju palijativne skrbi, u čijoj je nadležnosti koordiniranje postojećega sustava zdravstvene zaštite u pružanju usluge palijativne skrbi, koordiniranje i povezivanje djelovanja svih dionika u pružanju palijativne skrbi, vođenje evidencije korisnika palijativne skrbi, koordiniranje rada volontera, koordiniranje ili organiziranje posudionice pomagala, koordiniranje osnovne edukacije iz područja palijativne skrbi, informiranje građana i promicanje palijativne skrbi.

Ministarstvo zdravlja dostavilo je preporuku bolničkim ustanovama za osnivanje bolničkih palijativnih timova na temelju Strateškoga plana razvoja palijativne skrbi, koji ima za cilj ujednačen pristup palijativnom zbrinjavanju bolesnika te uvrštavanje palijativne skrbi u postupanje i praksu akutnih bolnica planiranim razvojem službe palijativne skrbi u akutnim bolnicama, te jasno definiranim strukturama prema kojima se provodi program razvoja službe palijativne skrbi. Bitan je doprinos bolničkog sustava palijativne skrbi u povezivanju s dionicima palijativne skrbi izvan bolnice.

U 2015. godini održani su sastanci s bolnicama koje imaju ugovorene palijativne postelje, kao i s ustanovama koje su planirane u prijedlogu Izmjena i dopuna Mreže javne zdravstvene službe za palijativne postelje.3 Ustanove koje nisu bile registrirane za palijativnu skrb pokreću postupak proširenja djelatnosti.

Ministarstvo zdravlja je, do donošenja nacionalnih smjernica, čija je izrada u tijeku, donijelo preporuku bolničkim zdravstvenim ustanovama za primjenu GSF-PIG-a (engl. Gold Standards Framework – Prognostic Indicator Guidance) kao temeljnog alata za podršku bržem prepoznavanju bolesnika koji se približavaju kraju života i SPICT-a (engl. Supportive and palliative care indicators tool), CriSTAL i QUICK GUIDE, kao pomoćnih alata. Uz jednostavan SPICT test za prepoznavanje većine (ne i svih) palijativnih bolesnika, za procjenu njihova stanja koriste se i Karnofsky i ECOG (engl. Eastern Cooperative Oncology Group) ljestvice, koje su u dnevnoj uporabi Istarskoga županijskog mobilnog palijativnog tima pokazale svoju efikasnost i koriste se u Republici Hrvatskoj.

Program stručnog usavršavanja u palijativnoj skrbi

U Hrvatskoj ne postoji cjelovita izobrazba iz područja palijativne medicine. Program edukacije o palijativnoj skrbi provodi se na Medicinskome fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, u CEPAMET-u, koji je osnovan 21. rujna 2010. godine. Postupno se CEPAMET razvijao u mjesto susreta raznih stručnjaka iz Hrvatske i svijeta, volontera, studenata i bolesnika, sa zajedničkim ciljem konačne implementacije palijativne medicine i palijativne skrbi u našoj zemlji. Dosad je objavljeno niz knjiga i drugih multimedijalnih edukativnih materijala o palijativnoj skrbi.

CEPAMET je razvio nekoliko poslijediplomskih tečajeva prve kategorije, s tim da je do sada oko 400 profesionalaca završilo tečaj „Osnove palijativne medicine“ u trajanju od 72 sata i oko šezdeset profesionalaca tečaj „Psihološki aspekti u palijativnoj medicini“ u trajanju od 50 sati.

Nekoliko stotina profesionalaca završilo je i tečaj „Komunikacijske vještine u onkologiji i palijativnoj medicini“, također u organizaciji CEPAMET-a. Cilj je stvaranje baze profesionalnih djelatnika za palijativnu skrb. Tečajevi su namijenjeni svim članovima interdisciplinarnoga tima (liječnici, stomatolozi, ljekarnici, medicinske sestre, psihijatri, psiholozi, fizioterapeuti, socijalni radnici, duhovnici i volonteri).

Svaki pružatelj usluga palijativne skrbi obvezan je imati završenu edukaciju iz palijativne skrbi, sukladno Pravilniku o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti. Provode se i tečajevi o boli za liječnike u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao i tečajevi o palijativnoj skrbi o bolesnicima s kroničnom ranom, bolesnicima s inkontinencijom te tečajevi za patronažne sestre i savjetovanje ljekarnika.

Izrazito je važan razvoj jasnih stručnih smjernica (smjernice za prepoznavanje palijativnog bolesnika, smjernice o komunikaciji prema palijativnom bolesniku i obitelji, smjernice za obiteljsku medicinu o postupanju s palijativnim bolesnikom, smjernice za prehranu palijativnog bolesnika, te sestrinske smjernice za postupanje u patronažnoj službi i zdravstvenoj njezi u kući bolesnika, kao i smjernice u hitnoj medicini i sl.). Pri svemu tome važna je suradnja i aktivnost stručnih komora.

Potrebno je nastaviti sa započetom inicijativom izrade kataloga kompetencija za sve zdravstvene profesionalce i volontere, a vezano uz palijativnu skrb. Treba definirati kriterije tko je palijativni bolesnik. Potrebna je izrada jedinstvene dokumentacije za palijativnog bolesnika i sustavno uvođenje dijagnoze Z51.5.4 Također je potrebno izraditi i registar palijativnih bolesnika. Službe palijativne skrbi u bolnicama i izvan bolnica potrebno je razvijati ujednačeno i koordinirano, s kvalitetnim razvojem županijskih koordinacijskih centara.

Palijativna skrb je jedna od disciplina za koju se vežu mnoge predrasude, a najteže je suočavanje s vlastitim predrasudama ili percepcijom koja se gradila godinama. Često smo u Hrvatskoj mogli čuti ne samo od laika, već i od profesionalaca poistovjećivanje pojmova palijativne medicine, palijativne skrbi i hospicija, razmišljanja o tome da je palijativna skrb potrebna samo za nekoliko posljednjih dana života, samo za stare, samo za onkološke bolesnike, ili samo u udaljenim bolnicama ili centrima u koje se smještaju bolesnici „za koje se više ništa ne može učiniti“. Zato je bitka za palijativnu medicinu i palijativnu skrb u našoj zemlji bitka protiv naših predrasuda i neznanja, ali i bitka za čovječnost i kvalitetu života do kraja, što zaslužuje svaki čovjek.

U svim postupcima prema bolesniku, prihvaćajući istinu o neizlječivosti, potrebno je izbjeći svaki oblik terapeutske grubosti, svaki postupak koji bi povrijedio ljudsko dostojanstvo.

U skrbi o neizlječivom bolesniku, potrebno je doći do zajedničkog modela zdravstvene i socijalne politike, a što znači poštivati bolesnika i njegove prioritete, uz holistički pristup.

Mreža postojećih organizacijskih jedinica palijativne skrbi diljem Hrvatske (savjetovališta, posudionice pomagala, volonterski palijativni mobilni timovi, mobilni timovi unutar akcijskih planova, volonterske udruge civilnoga društva) prikazana je na slici 3.

Danas se palijativna skrb u Hrvatskoj, uz akcijske planove Ministarstva zdravlja i Hrvatskoga zavoda za zdravstveno osiguranje, zasniva na golemom entuzijazmu pojedinaca i timova volontera, koji svojim opsegom rada i evidentnim potrebama pokazuju nedostatke u sustavu zdravstvene i socijalne zaštite i nužnost što bržeg uvođenja cjelovite palijativne skrbi u sustav zdravstva.

Hrvatsko društvo za palijativnu medicinu Hrvatskoga liječničkog zbora, kao član Europskog udruženja palijativne skrbi (EAPC) u koordinaciji sa stručnim komorama, usmjeruje svoj rad na donošenje smjernica, stručnih pravilnika, normativa, i na edukaciju svih članova interdisciplinarnoga tima kako bi u konačnici izradili hrvatski model palijativne skrbi.

SLIKA 1. Shematski prikaz interdisciplinarnog pristupa u palijativnoj skrbi

 

SLIKA 2. Model integrirane skrbi o palijativnom bolesniku

CZHM - Centar za hitnu medicinu; ZHM - Zavod za hitnu medicinu; ZNJUK - Zdravstvena njega u kući
Prilagođeno prema: Strateški plan razvoja palijativne skrbi Republike Hrvatske za razdoblje od 2014. – 2016. godine.1

 

SLIKA 3. Mreža postojećih organizacijskih jedinica palijativne skrbi diljem
Hrvatske
Prilagođeno prema izvorniku Karmen Lončarek

 


1134. sjednica Vlade Republike Hrvatske održana 27. prosinca 2013. godine
2Narodne novine br. 124/2015.
3Narodne novine br. 113/2015.
4MKB-10 Z51.5 Palijativna skrb

Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 22 Br. 119/120