Tromboliza smanjuje rizik od smrti i invalidnosti kod ishemijskog moždanog udara usprkos povećanom riziku od krvarenja

Akutni ishemijski moždani udar jedan je od glavnih uzroka smrti i invalidnosti širom svijeta. Većina moždanih udara nastaje zbog začepljenja arterije u mozgu uslijed krvnog ugruška (ishemijski moždani udar). Otapanje ugruška (tromboliza) lijekovima može smanjiti oštećenje mozga tako što ponovno uspostavlja optok krvi ako se primijeni brzo nakon nastanka moždanog udara. Međutim, tromboliza također može uzrokovati ozbiljno krvarenje u mozgu. Prema trenutnim smjernicama, trombolizu bi trebao provoditi klinički tim koji je prethodno prikladno educiran, i to u okruženju koje ima odgovarajuću medicinsku skrb.

Cochrane sustavni pregled napravljen je kako bi se odredilo je li, i u kojim okolnostima, trombolitička terapija može biti učinkovito i sigurno liječenje za akutni ishemijski moždani udar. Autori su htjeli istražiti je li trombolitička terapija povećava rizik od smrti unutar dva tjedna od moždanog udara, kao i tijekom duljeg praćenja. Nadalje, cilj je bio istražiti je li tromobolitička terapija povećava rizik od simptomatskog ili fatalnog intrakranijalnog krvarenja, ili simptomatske otekline mjesta infarkta. Treći je cilj bio istražiti smanjuje li tromboliza broj umrlih pacijenata ili broj dugoročno onesposobljenih pacijenata.

Pretražene su tri bibliografske baze kako bi se analizirala relevantna literatura objavljena do listopada 2008. godine. Autori su pronašli 26 kliničkih ispitivanja s ukupno 7152 pacijenata. Ispitivanjima je provjerena urokinaza, streptokinaza, rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, rekombinantna prourokinaza ili dezmoteplaza. Četiri studije su koristile intraarterijsku primjenu lijeka, a ostale intravensku. Većina podataka dobivena je istraživanjima koja su počela terapiju do šest sati nakon moždanog udara. Tri ispitivanja su počela terapiju nakon devet sati, a u jednom malom ispitivanju do 24 sata nakon moždanog udara. Otprilike 55% podataka (pacijenata i ispitivanja) bilo je iz studija u kojima je testiran intravenski aktivator tkivnog plazminogena. Vrlo malo pacijenata (svega 0,5%) bilo je starije od 80 godina. Mnoge studije nisu bile uravnotežene po pitanju ključnih prognostičkih varijabli. Nekoliko studija nije imalo potpuno zasljepljivanje mjera ishoda.

Zbirni podaci o učinkovitosti pokazali su da trombolitička terapija, uglavnom ako se primijeni šest sati nakon ishemijskog moždanog udara, značajno smanjuje udio bolesnika koji su umrli ili bili ovisni o drugima 3-6 mjeseci nakon moždanog udara. Trombolitička terapija povećala je rizik od simptomatskog intrakranijalnog krvarenja i smrti nakon 3-6 mjeseci. Liječenje unutar tri sata od moždanog udara pokazalo se učinkovitije u smanjenju broja smrti i invalidnosti, bez statistički značajnog povećanja broja nuspojava ili smrti. Studije su bile vrlo različite po pitanju korištenja popratne antitrombotske terapije, težine moždanog udara i vremena do početka liječenja. Ako se antitrombotski lijekovi daju odmah nakon trombolize, mogu povećati rizik od smrti.

Zaključak je autora da trombolitička terapija dovodi do značajnog smanjenja u udjelu mrtvih pacijenata i pacijenata koji ovise o drugima u svakodnevnom životu. Ova ukupna korist bila je uočljiva, usprkos povećanju broja smrti (vidljivo nakon deset dana i na kraju praćenja) i simptomatskog intrakranijalnog krvarenja. U budućim istraživanjima je potrebno analizirati niz pitanja. Primjerice, kolika je ukupna korist od trombolitičke terapije? Kad se najkasnije može primijeniti, a da i dalje bude korisna? Koji stupanj težine moždanog udara i koja vrsta moždanog udara će na terapiju najbolje odgovoriti? Trebaju li pacijenti stariji od 80 godina primiti trombolizu? Kojim će pacijentima najvjerojatnije terapija naštetiti i kojima će koristiti (primjerice, bolesnici koji pate od srčanih aritmija, dijabetesa, hipertenzije ili drugih stanja te koji uzimaju neke popratne terapije). Da bi se moglo odgovoriti na ova pitanja, potrebna su nova randomizirana kontrolirana klinička ispitivanja.

Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD000213.