7. hrvatski kongres o prevenciji i liječenju početnog raka vrata maternice
OGLAS
Klinika za ženske bolesti i porodništvo KBC-a Sestre milosrdnice i Hrvatsko društvo za kolposkopiju i bolesti vrata maternice Hrvatskoga liječničkog zbora i ove su godine, u sklopu europskog mjeseca aktivnosti protiv raka vrata maternice, organizirali tradicionalni skup pod nazivom 7. hrvatski kongres o prevenciji i liječenju početnog raka vrata maternice s međunarodnim sudjelovanjem. Kongres je održan u hotelu Sheraton u Zagrebu, od 30. siječnja do 1. veljače 2025. godine, u suorganizaciji 17 stručnih društava Hrvatskoga liječničkog zbora te studentske udruge Croatian Medical Student International Committee (CroMSIC).
Vrlo zanimljiv i sadržajan multidisciplinarni program okupio je čak 418 domaćih i međunarodnih stručnjaka, među kojima 77 predavača iz Hrvatske, Slovenije, Bosne i Hercegovine, Sjeverne Makedonije, Srbije, Grčke, Švedske, Mađarske i Nizozemske.
Tematski je kongres bio podijeljen u nekoliko sekcija koje su, iz različitih multidisciplinarnih aspekata, obuhvatile problematiku prevencije i liječenja početnog raka vrata maternice s ciljem smanjenja pojavnosti i smrtnosti od ove zloćudne bolesti, a time i unapređenja zdravlja žene kao temelja obitelji i društva u cjelini.
Događanja su započela Naprednim tečajem iz kolposkopije pod pokroviteljstvom Europske federacije za kolposkopiju (EFC). Predsjednici nacionalnih kolposkopskih društava iz Hrvatske, Slovenije, Srbije, Sjeverne Makedonije i Mađarske te kolposkopičari iz Bosne i Hercegovine raspravljali su o osobito izazovnim temama iz područja dijagnostike raka vrata maternice.
Rak vrata maternice – gdje smo danas?
U prvoj sekciji kongresa, održanoj nakon svečanog otvaranja, prikazani su epidemiološki podaci o pojavnosti i smrtnosti od raka vrata maternice u Hrvatskoj, kao i rezultati Nacionalnog pilot-programa organiziranog probira za rak vrata maternice.
„Nastanak raka vrata maternice u velikoj se mjeri može spriječiti ili otkriti u vrlo ranoj fazi cijepljenjem protiv HPV-a i preventivnim pregledima, što je u razvijenim zemljama dovelo do znatnog smanjenja tereta ove bolesti“ istaknuo je dr. M. Šekerija iz Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. U Hrvatskoj se bilježi pad incidencije bolesti – prema podacima za 2022. godinu, oboljela je 261 žena, dok je u 2023. godini od raka vrata maternice umrla 121 žena. Gruba stopa mortaliteta iznosi 6,1/100.000, a Hrvatska se nalazi na 11. mjestu po incidenciji te na 12. mjestu po smrtnosti među državama članicama Europske unije (podaci za 2022. godinu).

Kongres je bio mjesto susreta i suradnje stručnjaka HAZU, kliničke medicine i javnoga zdravstva – slijeva: akademik Igor Anić, prof. Damir Eljuga, prof. Dinka Pavičić Baldani, akademkinja Vida Demarin, doc. Tomislav Benjak, doc. Lana Jeren Škrgatić, prof. Krunoslav Kuna, prof. Goran Grubišić, prof. Dalibor Karlović, doc. Dražan Butorac i doc. Neven Tučkar
Ključni čimbenici u smanjenju incidencije i mortaliteta od ovog sijela raka su organizirani probir i cijepljenje protiv HPV-a.
Dr. T. Nemeth Blažić iz Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo predstavila je organizaciju i rezultate provedbe pilot-projekta u sklopu transformacije hrvatskog Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice, usvojenog 2010. godine. Primarni test probira za žene u dobi od 20 do 29 godina je tekućinska citologija, dok je za žene od 30 do 64 godine predviđen test na humani papilomavirus (HPV), uz kotestiranje s citološkim testom. Pilot-projekt se provodi u Virovitičko-podravskoj županiji, s ciljem pripreme za uvođenje organiziranog populacijskog programa probira na nacionalnoj razini, s primarnim probirnim testom na HPV. Međutim, obuhvat žena ciljne populacije pozivanjem i testiranjem značajno je manji od planiranog, pa je potrebno preciznije definirati protokol, osigurati kvalitetan informacijski sustav, financijska sredstva te dovoljan broj stručnjaka, kako bi se program mogao uvesti sukladno globalnim i europskim preporukama – istaknula je dr. Nemeth Blažić.
Što se tiče cijepljenja kao druge izrazito važne stavke u prevenciji karcinoma vrata maternice, podatke za Hrvatsku iznijela je dr. I. Pavić Šimetin iz Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.
Prema podacima za 2023. godinu, procijepljenost 15-godišnjaka iznosila je 51,1% za djevojke i 34,3% za dječake, što predstavlja blagi porast u odnosu na prethodnu godinu. Istovremeno su, prema podacima Državnog zavoda za statistiku, 15-godišnjaci u Hrvatskoj manje spolno aktivni od vršnjaka u drugim zemljama te češće koriste prezervative. Tako je 2022. godine spolno aktivno bilo 7,2% 15-godišnjih djevojčica i 16,4% 15-godišnjih dječaka. Unatoč tim ohrabrujućim pokazateljima, potrebno je i dalje raditi na osvješćivanju o važnosti cijepljenja, osobito u svjetlu novih spoznaja o patofiziologiji HPV-infekcije, koje dovode u pitanje mogućnost njenog potpunog klirensa – o čemu je u svom predavanju govorio dr. Tomaić s Instituta Ruđer Bošković u Zagrebu. Posebno niska procijepljenost zabilježena je u Ličko-senjskoj, Dubrovačko-neretvanskoj i Zadarskoj županiji, te su to područja na kojima treba uložiti dodatne napore u edukaciju djece i roditelja.

Predsjednik kongresa, doc. Dražen Butorac, istaknuo je kako podaci o procijepljenosti protiv HPV-a u ciljanoj populaciji, s 55% djevojčica i 39% dječaka, iz godine u godinu postaju sve bolji, ali su još uvijek nedovoljno dobri
Primarna prevencija
Cijepljenje protiv humanog papiloma virusa (HPV) odobreno je još 2006. godine kao primarna prevencija različitih bolesti izazvanih ovom skupinom virusa. Cjepivo se pokazalo kao najučinkovitije kada se primjenjuje kod djevojčica i dječaka koji još nisu stupili u spolne odnose.
Istraživanje koje potvrđuje važnost provedbe cijepljenja protiv HPV-a u svom je predavanju predstavila dr. M. Karadža s Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb. Nadovezujući se na epidemiološku studiju koja je pokazala da su najčešći genotipovi HPV-a izolirani u HSIL-u u planocelularnim stanicama bili HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 i 58, a u stanicama adenokarcinoma HPV 16, 18 i 45, u svom je istraživanju analizirala distribuciju visokorizičnih tipova HPV-a te raznolikost genomskih varijanti HPV-a 16 u žena u Hrvatskoj s HSIL-om i rakom vrata maternice. Pokazalo se da trenutno dostupna cjepiva, osobito najnovija devetovalentna, pokrivaju sve najčešće tipove HPV-a otkrivene u Hrvatica s histološki dokazanim lezijama (HSIL ili karcinom), što cjepivo čini iznimno učinkovitim sredstvom primarne prevencije ove bolesti.
Iako je cijepljenje protiv HPV-a učinkovito u prevenciji nastanka HPV-povezanih infekcija i bolesti poput raka vrata maternice, i žene koje su već zaražene određenim tipovima HPV-a mogu imati korist od cjepiva – istaknuo je prof. R. Koiss s Klinike za ginekološku onkologiju Sveučilišne bolnice u Budimpešti. Premda cjepivo nema terapijski učinak, njegova primjena može zaštititi pacijentice od drugih tipova virusa kojima još nisu zaražene, a istraživanja o njegovu potencijalnom imunostimulirajućem učinku te o mogućnosti smanjenja rizika od perzistentne infekcije ili progresije bolesti još su u tijeku.
Dr. A. Vuković sa Zavoda za opću i onkološku ginekologiju KBC-a Sestre milosrdnice upozorio je da, unatoč metodama primarne i sekundarne prevencije, u Hrvatskoj godišnje od raka vrata maternice umire više od 120 žena. Žene koje su liječene kirurškim, minimalno invazivnim zahvatima premalignih ili ranih malignih promjena vrata maternice čine skupinu s povećanim rizikom za recidiv i progresiju bolesti. U praćenju 3303 pacijentice nakon LETZ-a ili konizacije hladnim nožem u KBC-u Sestre milosrdnice, utvrđeno je da su citološki i HPV status nakon šest mjeseci bili uredni, te bi, prema najnovijim literaturnim podacima, cijepljenje ove skupine žena moglo znatno smanjiti rizik od recidiva bolesti – istaknuo je dr. Vuković.
Vrlo zanimljivo predavanje, u istom smislu, održala je dr. I. A. Papestiev sa Sveučilišne klinike za ginekologiju i opstetriciju iz Skopja, Sjeverna Makedonija. Istaknula je kako sustavni pregledi i meta-analize sve češće pokazuju da je adjuvantno cijepljenje protiv HPV-a, nakon primarnog liječenja bolesti povezanih s HPV-om, povezano sa smanjenim rizikom povrata CIN-a, a sve je više dokaza i o korisnom učinku cijepljenja na druge HPV-povezane bolesti – anogenitalne, orofaringealne i dermalne.

Kongres i predkongresni tečaj su bili odlično posjećeni, a predavanja su rezultirala aktivnim raspravama
Foto: Nedjeljko Đurić – Gjuro
Izazovi dijagnostike
Usporedbom rezultata HPV testiranja i tekućinskog Papa testa korištenog za otkrivanje premalignih i malignih lezija vrata maternice, preliminarni podaci s Centra za ginekološku citologiju Kliničkog zavoda za patologiju i citologiju KBC-a Zagreb upućuju na to da je čak 15% patohistološki potvrđenih HSIL i težih promjena bilo negativno na HPV testiranju, dok je imunocitokemijska reakcija na dualno bojenje p16 i Ki67 u većini slučajeva bila pozitivna. Stoga se može zaključiti da, iako brojne smjernice za otkrivanje premalignih i malignih promjena na vratu maternice preporučuju primarni HPV probir, istovremeno citološko i HPV testiranje omogućuje otkrivanje abnormalnosti i kod HPV-negativnih žena, istaknula je dr. A. Barišić.
U dijagnostici premalignih lezija sve se više prepoznaje važnost kolposkopije, koja je danas, unatoč zahtjevnosti i potrebi za specifičnim znanjem i iskustvom kolposkopičara, neizostavna metoda za pravovremeno otkrivanje premalignih lezija i ranog raka vrata maternice. Ona podrazumijeva vizualnu identifikaciju obilježja na vratu maternice prije i nakon primjene octene kiseline i Lugolove otopine. Vrlo edukativno i ilustrativno predavanje o tumačenju i dokumentiranju kolposkopskih nalaza održala je dr. A. Brnčić-Fischer s Klinike za ginekologiju i porodništvo KBC-a Rijeka. Pritom je naglasila da se za dokumentiranje nalaza treba koristiti nomenklatura koju je preporučila Međunarodna federacija za cervikalnu patologiju i kolposkopiju (IFCPC) iz 2011. godine te, ovisno o opažanjima, izračunati tzv. švedski score.
U slučaju suspektnog nalaza, promjena se odstranjuje ekscizijom, odnosno „punch“ biopsijom ili konizacijom, te se uzorak šalje na patohistološku obradu radi postavljanja točne dijagnoze, koja uvjetuje eventualni daljnji klinički postupak. Više o procesu patohistološke dijagnostike, kao i problemima s kojima se patolozi susreću, te načinu na koji tkivo treba biti uzeto i dostavljeno radi što pouzdanije dijagnoze, u svome je predavanju govorila dr. M. Kos s Kliničkog zavoda za patologiju i citologiju KBC Sestre milosrdnice. Posebno je istaknula koliko je važno da uzorak bude dovoljno velik za patohistološku analizu te da na površini uzorka bude prisutan epitel. Površinski slojevi u slučaju premaligne promjene često su odljušteni jer je kohezivnost displastičnog ili maligno preobraženog epitela slabija od one zdravih stanica. Međutim, u slučaju potrebe mogu se primijeniti pomoćne metode imunohistokemijske analize ekspresije p16 i proliferacijske aktivnosti pomoću Ki67, naglasila je prof. Kos.
O tim biomarkerima više je govorila dr. I. Krivak Bolanča s Kliničkog zavoda za patologiju i citologiju KB Merkur. Naime, imunocitokemijsko bojanje s određenim protutijelima može izdvojiti HPV-pozitivne pacijentice koje su u većem riziku od razvoja premalignih i malignih lezija. Detekcija L1 kapsidnog proteina virusa pokazuje dobar imunološki odgovor pacijentice, što podrazumijeva veću vjerojatnost regresije cervikalne lezije i prolaznosti infekcije. S druge strane, istodobna detekcija dvaju ranije spomenutih protutijela – p16 i Ki67 – u istoj stanici upućuje na transformirajuću HPV infekciju i njezinu povezanost s razvojem premalignih i malignih promjena.
Dr. E. Mahmutbegović s Medicinskog fakulteta u Sarajevu ukazao je na potencijalnu primjenu metilacijskih testova – S5 panela – kao prognostičkog biomarkera za predviđanje progresije CIN 2 lezija. To je važno jer, prema pregledu literature, aktivni nadzor CIN 2 lezije predstavlja siguran pristup za mlade žene (ispod 30 godina), uz minimalne rizike i značajne stope regresije unutar prve godine. Ipak, potrebna je pažljiva selekcija pacijentica i definiranje trajanja nadzora, istaknuo je dr. Mahmutbegović.
Kolposkopija, koliko god bila važna u dijagnostici, gubi na značaju u neposrednom praćenju pacijentica nakon provedenog terapijskog zahvata, naglasio je G. Dimitrov sa Sveučilišne klinike za ginekologiju i porodništvo u Skoplju. Najpouzdanijom metodom za procjenu terapijskog učinka trenutno se smatra HPV testiranje šest mjeseci nakon zahvata. Također je upozorio da se ne smije podcijeniti navika pušenja kao značajan čimbenik u perzistenciji i riziku progresije HPV infekcije, o čemu svakako treba razgovarati s pacijenticama.
Posebnu pažnju zahtijevaju imunokompromitirane pacijentice jer je zbog oslabljenog imunološkog sustava kod njih često prisutna brža progresija citoloških abnormalnosti uzrokovanih HPV virusom, istaknula je dr. Ivana Stojanović iz KBC Sestre milosrdnice. To su pacijentice oboljele od HIV-a te one koje primaju imunosupresivnu ili imunomodulacijsku terapiju (npr. zbog multiple skleroze, upalnih bolesti crijeva, sistemskog eritemskog lupusa ili nakon transplantacije organa). Ove su žene kandidati za cijepljenje devetervalntnim cjepivom i nakon 25. godine, a u okviru sekundarnog probira nužno je provoditi intenzivniji skrining.
Iako epidemiološke studije pokazuju da je većina slučajeva raka vrata maternice uzrokovana HPV infekcijom, ipak postoji oko 5% tumora koji se ne povezuju s perzistentnom HPV infekcijom, upozorio je u svom predavanju dr. A. Mandić sa Sveučilišta u Novom Sadu. U tu kategoriju spadaju, primjerice, gastrični tip adenokarcinoma, adenokarcinom svijetlih stanica, mezonefrički adenokarcinom i endometrioidni karcinom. Ti se karcinomi obično javljaju u starijoj životnoj dobi, povezani su s određenim genetskim mutacijama i imaju lošiju prognozu. Ipak, potrebno je biti oprezan i uzeti u obzir mogućnost lažno negativnih nalaza pri HPV detekciji, niske razine virusa kod latentne infekcije, gubitak ciljanog fragmenta HPV DNA ili pak rak uzrokovan niskorizičnim tipom HPV-a, naglašava dr. Mandić.
Mogućnosti liječenja
Maksimalno poštedni zahvat u dijagnostici i liječenju premalignih promjena vrata maternice naziva se LLETZ (engl. Large Loop Excision of Transformation Zone). To je metoda kojom se niskovoltažnom električnom omčicom odstranjuje transformacijska zona vrata maternice. Ovaj zahvat, koji se odlikuje manjim brojem komplikacija, primjenjiv je u žena svih dobi te omogućuje odstranjivanje abnormalnih promjena u cijelosti, bez značajnijih posljedica na reprodukcijski sustav žene. Trudnoća je moguća već šest mjeseci nakon zahvata, naglasila je dr. S. Radović s Klinike za ženske bolesti i porode KBC Sestre milosrdnice, koja je u svom ilustrativnom predavanju prikazala cijeli tijek zahvata.
Praćenjem žena podvrgnutih LLETZ zahvatu ili konizaciji nožem u razdoblju od 2001. do 2021. godine na istoj klinici pokazalo se da učestalost prijevremenog poroda nije značajnije odstupala u trudnica s prethodnim LLETZ-om, dok je u skupini trudnica s anamnezom konizacije ta učestalost bila značajno veća – istaknula je dr. S. Sabolović Rudman.
LLETZ metodu, kao i konizaciju hladnim nožem u liječenju cervikalnih intraepitelnih lezija visokog stupnja (CIN 2+), koriste i kolege iz Slovenije, uz individualnu procjenu kada liječiti, a kada pratiti, ovisno o dobi, riziku progresije bolesti i planiranju trudnoće, istaknuo je
dr. L. Kovač.
Dr. P. Perković s Klinike za ženske bolesti i porode KB Merkur u svom je predavanju iznio pregled mogućih metoda u liječenju ranog stadija karcinoma vrata maternice, zaključivši kako je primarno liječenje ranih stadija karcinoma vrata maternice isključivo kirurško. Dosadašnja istraživanja potvrdila su da je radikalna abdominalna histerektomija otvorenog pristupa i dalje prvi izbor u liječenju ranog stadija karcinoma vrata maternice.
S obzirom na prevalenciju HPV-a u žena generativne dobi, nije iznenađujuće da i tijekom trudnoće prevalencija HPV-a iznosi između 24 i 40%. O HPV infekciji u trudnoći u svom je predavanju govorio dr. Mislav Herman, zaključivši kako način porođaja u HPV pozitivnih trudnica ovisi o veličini i lokalizaciji lezije; carski rez indiciran je samo u slučajevima mehaničke opstrukcije ili invazivnih lezija, dok se rutinski carski rez za HPV pozitivne trudnice ne preporučuje.
Da ne treba zaboraviti važnost mikrookoline u aktivnosti HPV infekcije, u svom je predavanju o ulozi oksidativnog stresa u etiologiji cervikalne displazije naglasio R. Fureš.
Još jedna od zanimljivih tema o kojima je na kongresu bilo govora odnosi se na problematiku zdjeličnog prolapsa kao komorbiditeta uz HPV infekciju ili premaligne i maligne lezije vrata maternice. Prof. dr. D. Kalafatić iznio je podatke koji mogu pomoći u svakodnevnom pristupu ovakvim pacijenticama. Primjerice, veliko francusko randomizirano istraživanje na 2586 bolesnica s rakom vrata maternice pokazalo je povezanost vaginalnih pesara i raka vrata maternice ili rodnice – u svim slučajevima lokacija karcinoma poklapala se s mjestom insercije pesara, što upućuje na moguću povezanost kronične iritacije i HPV infekcije s nastankom cervikalnog karcinoma u bolesnica s uterovaginalnim prolapsom.
Važno je imati na umu da citološke abnormalnosti vrata maternice u bolesnica s genitalnim prolapsom mogu biti i posljedica tkivne atrofije i smanjenog udjela kolagena, te oponašati displastične promjene i dovesti do citoloških abnormalnosti koje nisu povezane s HPV infekcijom. Tim je podacima sukladan i zaključak da prezervacija maternice (ili samo vrata maternice) u bolesnica s prethodnim citološkim abnormalnostima, bez HPV infekcije, ne nosi povišeni rizik za karcinom vrata maternice tijekom postoperacijskog praćenja.
O premalignim lezijama na vulvi i njihovoj aktualnoj klasifikaciji prema Međunarodnom društvu za proučavanje vulvovaginalnih bolesti (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD), odlično je predavanje održala dr. L. Šušnjar s Klinike za tumore KBCSM.
Jedna od neželjenih posljedica kirurškog liječenja premalignih lezija (konizacije dijatermijskom petljom ili hladnim nožem) može biti insuficijencija cerviksa u trudnoći, s posljedičnim prijevremenim porodom. Dr. Marijo Čukelj s KBCSM istaknuo je kako je u sklopu prevencije prijevremenog poroda u posljednjih pet godina na Klinici učinjeno 50 serklaža, nakon čega je prijevremeno rodilo samo 20% pacijentica. Većina njih imala je u anamnezi neku vrstu zahvata na maternici ili vratu maternice, a glavna indikacija za serklažu bio je UZV nalaz skraćenog cerviksa iza 18. tjedna trudnoće. Zaključio je kako se najbolji rezultati u prevenciji prijevremenog poroda postižu individualnim pristupom, te stavljanjem šava serklaže kod trudnica s anamnezom dva ili više ranih prijevremenih poroda ili kasnih spontanih pobačaja, na početku drugog tromjesečja.
Multidisciplinarni pristup liječenju HPV infekcija
Veliku ulogu u liječenju manifestacija HPV infekcija, osim ginekologa, imaju i liječnici drugih specijalnosti, poput dermatologa, otorinolaringologa, proktologa, ali i stomatolozi. U predavanju T. Duvančić s Klinike za kožne i spolne bolesti KBC-a Sestre milosrdnice, istaknute su i druge, ekstragenitalne lokalizacije kondiloma. Kondilomi su tako opisani u usnoj šupljini i u intertriginoznim područjima, poput prepona i inframamarne brazde, a prikazan je i slučaj gigantskog ekstragenitalnog šiljastog kondiloma atipične lokalizacije. D. Madiraca Glasović prikazala je slučaj maligne transformacije perzistentne lezije u ingvinalnom području kod 52-godišnje pacijentice pozitivne na HPV tip 16.
Jedan od sve većih problema u mnogim dijelovima svijeta postaje i karcinom glave i vrata, koji zauzima čak šesto mjesto među svim karcinomima. Više od 90% tih tumora čine planocelularni karcinomi koji nastaju iz mukoze gornjeg respiratornog trakta. Razlikuju se HPV-pozitivni i HPV-negativni planocelularni karcinomi glave i vrata, a HPV-pozitivni karcinomi najčešće su uzrokovani tipovima HPV-a 16 i 18, prenesenima oralnim spolnim odnosom. Više o prezentaciji i liječenju tih karcinoma govorili su u svojim predavanjima A. Kirkov sa Sveučilišne klinike za maksilofacijalnu kirurgiju i D. Solter s Klinike za otorinolaringologiju KBC-a Sestre milosrdnice.
Da se ne smije zaboraviti ni rak anusa, koji također može nastati kao posljedica infekcije visokorizičnim tipovima HPV-a, naglasila je D. Vrdoljak-Mozetić iz KBC-a Rijeka. Pritom je istaknula da rak anusa nastaje u analnom kanalu, u području skvamokolumnarne granice, a prema histološkom tipu, najčešći je pločasti karcinom, koji ima svoje predstadije, kao i rak vrata maternice. Zbog toga analna citologija i HPV testiranje mogu značajno pridonijeti njegovu ranom otkrivanju.
Planocelularni karcinom penisa najčešća je maligna novotvorina muškoga spolnog uda, s incidencijom u Europi od 0,94 na 100.000 muškaraca godišnje. U gotovo polovici slučajeva prisutna je infekcija HPV-om, a riječ je o tjelesno i psihološki izrazito mutilirajućoj bolesti čiji uspjeh liječenja počiva na pravodobnoj dijagnostici, istaknuo je u predavanju M. Pirša s Klinike za urologiju KBC-a Sestre milosrdnice.
Tijekom kongresa ponovno je istaknuta i važnost Hrvatske lige protiv raka, udruge civilnog društva osnovane 1966. godine u Kliničkom bolničkom centru Sestre milosrdnice.
Onkofertilitet: očuvanje plodnosti onkoloških pacijentica
Koliko je važno prilikom liječenja onkoloških pacijentica razmišljati i o budućnosti, u svom je predavanju govorio doc. I. Bolanča s Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Sestre milosrdnice. Pritom je istaknuo kako onkološke terapije, iako uspješne u liječenju bolesti, mogu imati ozbiljne nuspojave koje negativno utječu na reproduktivni potencijal te da moramo pravovremeno razmišljati o očuvanju plodnosti ovih pacijentica. Kemoterapijski lijekovi, posebno alkilirajući agensi poput ciklofosfamida i ifosfamida, mogu uzrokovati trajno oštećenje germinativnih stanica u jajnicima, što dovodi do smanjenja plodnosti ili potpune sterilnosti. Radioterapija može izazvati slične posljedice, osobito ako je usmjerena na zdjelično dno ili na cijelo tijelo.
Trenutno aktualni pristupi očuvanju plodnosti kod žena uključuju:
1. Krioprezervaciju jajnih stanica i embrija – trenutno najčešće korištenu i najuspješniju metodu očuvanja plodnosti, koja uključuje stimulaciju jajnika gonadotropinima kako bi se dobio što veći broj jajnih stanica koje se zatim aspiriraju i krioprezerviraju. Za žene koje imaju partnera, jajne stanice mogu se oploditi i pohraniti kao embriji. Pacijentica se nakon završetka terapije može podvrgnuti postupku medicinski potpomognute oplodnje uz korištenje zamrznutih embrija ili jajnih stanica.
2. Krioprezervaciju tkiva jajnika – koja je iz eksperimentalne metode prerasla u etabliranu, a osim potencijalnog vraćanja plodnosti omogućuje i obnavljanje hormonalne funkcije.
3. Zaštitne tehnike tijekom radioterapije – primarno u smislu ovariopeksije, tj. premještanja jajnika izvan područja zračenja.
Dr. sc. Maja Karadža s Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb pojasnila je da je kod postpubertetskih pacijentica najpoželjnija metoda krioprezervacija embrija, dok je kod pretpubertetskih djevojčica i odraslih žena kod kojih se gonadotoksična terapija ne može odgoditi do „random start“ stimulacije jedina opcija krioprezervacija tkiva jajnika. Taj se zahvat provodi prije početka kemoterapije kod bolesnica starijih od 15 godina. Kriteriji uključuju dob do 35 godina, rizik za razvoj prijevremene ovarijske insuficijencije (POI) jednak ili veći od 50% te petogodišnje preživljenje također 50% ili više.
Implantacija tkiva jajnika može biti:
• Ortotopna – kada se očekuje trudnoća
• Heterotopna – kada je cilj uspostava hormonalne funkcije.
Oporavak funkcije jajnika očekuje se unutar 3,5 do 6,5 mjeseci u 95% slučajeva, s prosječnim vijekom presatka od 4–5 godina. Iako je u pet europskih centara do sada ovaj postupak proveden kod 7800 žena, kliničko iskustvo s transplantacijom tkiva jajnika još je uvijek ograničeno, a najveći rizik ostaje mogućnost reimplantacije malignih stanica.
Kliničke smjernice očuvanja plodnosti kod žena s premalignim i malignim lezijama vrata maternice
O kliničkim smjernicama očuvanja plodnosti kod žena s premalignim i malignim lezijama vrata maternice govorio je dr. S. Šijanović. Tom je prigodom istaknuo kako sama prisutnost HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) lezija ne utječe na uspješnost IVF-postupaka, a njihovo liječenje ne smanjuje plodnost. Cilj kirurškog liječenja treba biti uklanjanje premalignih promjena uz očuvanje anatomije i funkcije vrata maternice. Kao što je ranije napomenuto, zahvat konizacije ipak nosi rizik za cervikalnu insuficijenciju i prijevremeni porod. U ranoj fazi invazivnog raka vrata maternice važno je uskladiti onkološko liječenje i očuvanje plodnosti, naglasio je dr. Šijanović.
Pacijenticama s ranim stadijima bolesti (IA1 do IB1) i negativnim limfnim čvorovima treba provesti kirurško liječenje usmjereno na očuvanje plodnosti (konizacija, trahelektomija, radikalna trahelektomija), dok pacijentice s tumorima većim od 2 cm predstavljaju izazov, za koje se kao potencijalno rješenje ističe neoadjuvantna kemoterapija, naglasio je.
Unatoč svim navedenim metodama, kada govorimo o plodnosti žena s potencijalnim karcinomom vrata maternice, najbolji način za njezino očuvanje jest pravovremeno otkrivanje premalignih lezija i time mogućnost primjene poštednih metoda liječenja, istaknuo je u svom predavanju dr. D. Bursać.
Psihološki aspekti liječenja i etička pitanja
O psihosomatici i utjecaju psihološkog stanja na zdravlje organizma, a posebno imunološkog statusa, govori se već niz godina. Stoga posebno zabrinjavaju rezultati istraživanja dr. A. Bogovića i suradnika, koji pokazuju da mlade žene oboljele od HPV-a izvještavaju o značajno višim razinama depresivnosti, stresa i negativnih iskustava. Navedeno bi trebalo biti upozorenje za potrebu pružanja adekvatne podrške u području mentalnog zdravlja i kod mladih osoba.
Kod ovih pacijentica, kao i kod pacijentica s premalignim i malignim lezijama karcinoma cerviksa, važno je osvijestiti važnost „mindfulnessa“ kao znanstveno utemeljene metode meditacije koja pomaže pojedincima da se usmjere na sadašnji trenutak, osvijeste svoje misli i emocije te na njih reagiraju prihvaćanjem, bez prosuđivanja. Dokazano je da mindfulness smanjuje razinu hormona stresa – kortizola, pa tako, primjerice, pridonosi boljoj toleranciji kemoterapije, a jačanjem aktivnosti prirodnih ubojica (NK stanica) doprinosi borbi protiv malignih bolesti, istovremeno smanjujući simptome depresije i anksioznosti, istaknula je dr. Vesna Gall.
Zanimljiva je bila i informacija koju je iznijela predsjednica Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatske liječničke komore, dr. M. Brkljačić, o potrebi poštivanja odluke pacijenta putem potpisivanja dva dokumenta:
1. Informirane suglasnosti, koja predstavlja izjavu pacijenta kojom ovlašćuje liječnika da provede određene terapijske mjere, te
2. Biološkog testamenta, dokumenta kojim potpuno svjesna osoba izražava vlastitu volju o postupcima kojima želi ili ne želi biti podvrgnuta u slučaju teške bolesti ili iznenadne traume, ukoliko ne bude sposobna izraziti vlastitu volju.
Zadovoljavajući su i rezultati istraživanja dr. H. Soljačić Vraneš, koji su pokazali da su žene s HPV infekcijom, koje se liječe u ambulanti KBC-a Sestre milosrdnice, dobro informirane o svojoj bolesti.
Nove stručne smjernice za dijagnostiku i liječenje premalignih i ranih malignih promjena na vratu maternice
Jedan od najvažnijih zaključaka kongresa, dokument neobične važnosti za struku i ujednačenje provođenja sekundarnog probira, odnosi se na Preporuku stručnih smjernica za oportunistički probir raka vrata maternice u Republici Hrvatskoj. Prijedlog novih stručnih smjernica donijelo je šest stručnih društava Hrvatskog liječničkog zbora: Hrvatsko društvo za ginekološku onkologiju, Hrvatsko društvo za kolposkopiju i bolesti vrata maternice, Hrvatsko društvo za kliničku citologiju, Hrvatsko društvo za kliničku mikrobiologiju, Hrvatsko društvo za patologiju i sudsku medicinu te Sekcija ginekologa primarne zdravstvene zaštite.
Smjernice je vrlo jasno i obrazloženo prezentirao dr. Marko Klarić s Klinike za ginekologiju i porodništvo KBC-a Rijeka. Istaknuo je da su ciljevi probira prevencija invazivnog raka vrata maternice i izbjegavanje preagresivnog liječenja premalignih lezija koje u velikom postotku spontano regrediraju. Ono što se iskristaliziralo kao najveći rizik za rak vrata maternice jest nesudjelovanje u programu probira.
Dr. Klarić je u izlaganju naglasio da bi se probir za rak vrata maternice trebao započeti u 21. godini, bez obzira na dob prvog spolnog odnosa. Iznimka su posebne populacije žena, poput imunokompromitiranih.
Probir za žene između 21. i 29. godine trebao bi uključivati uzimanje Papa testa svake tri godine, uz HPV test i imunohistokemiju (p16, Ki-67) kao testove trijaže. Razlog tomu jest što se pokazalo da rizik za rak tri godine nakon urednog Papa testa nije veći nego nakon jedne godine.
Probir za žene od 30 do 65 godina trebao bi uključivati Papa test i HPV test svake tri godine (kotestiranje), uz p16/Ki-67 kao test trijaže. Citološki Papa test ima visoku specifičnost (više od 95%), dok se HPV test smatra testom niske specifičnosti (60–70%) i visoke osjetljivosti (više od 95%). Zbog toga je kombinacija ovih testova superiornija u odnosu na njihovu pojedinačnu primjenu.
Probir treba prestati provoditi u dobi od 65 godina, kod žena s prethodno negativnim probirom. Pod negativnim se probir smatraju tri uzastopna negativna kotesta. Probir nije potrebno ponovno započeti ni u slučaju promjene partnera.
Žene koje su imale histerektomiju ne moraju više biti uključene u probir, osim ako histerektomija nije učinjena zbog premalignih promjena vrata maternice.
Zaključci kongresa: put prema eliminaciji raka vrata maternice
Kongres je prošao u profesionalnoj i prijateljskoj atmosferi, uz najavu sljedećeg kongresa za dvije godine.
Predsjednik kongresa i Hrvatskog društva za kolposkopiju i bolesti vrata maternice, doc. Dražan Butorac, istaknuo je kako je u 2023. godini u Hrvatskoj od raka vrata maternice umrla 121 žena (gruba stopa mortaliteta 6,1/100.000), od kojih je trećina bila mlađa od 60 godina. To govori da možemo i moramo biti bolji u prevenciji.
Podaci o procijepljenosti protiv HPV-a u ciljanoj populaciji, s 55% djevojčica i 39% dječaka, iz godine u godinu postaju sve bolji, ali još uvijek nedovoljno dobri, čak ni u najbolje procijepljenim županijama poput Krapinsko-zagorske, Varaždinske i Osječko-baranjske. Najlošija procijepljenost bilježi se u Ličko-senjskoj, Dubrovačko-neretvanskoj i Zadarskoj županiji. Angažman pojedinaca i entuzijasta pokazuje da ponekad jedan ili manja grupa ljudi mogu učiniti preokret u brojkama.
Nadamo se da ćemo na 10. kongresu uspjeti prikazati brojke od 90% procijepljenosti te time biti na cilju eliminacije raka vrata maternice kao javnozdravstvenog problema, čime ćemo pokazati brigu prema zdravlju pojedinca i cijele populacije, istaknuto je u završnom govoru.

Prema podacima o smrtnosti, u 2023. godini od raka vrata maternice u Hrvatskoj umrla je 121 žena (gruba stopa mortaliteta 6,1/100.000), od kojih je trećina bila mlađa od 60 godina, upozorio je dr. Mario Šekerija

O metodama prevencije i liječenja karcinoma raka vrata maternice u KBC-u Sestre milosrdnice govorio je doc. Neven Tučkar

O rezultatima pilot projekta organiziranog probira za rak rata maternice u Virovitičko-podravskoj županiji govorila je prim. Tatjana Nemeth-Blažić, dr. med.

S obzirom na dob žena u kojoj se javlja karcinom vrata maternice, ove je godine poseban naglasak stavljen na onkofertilitet i očuvanje plodnosti kod žena s ranim stadijem raka vrata maternice

Vrlo interesantna predavanja održali su mladi stručnjaci u posebnoj sekciji kongresa. O cervikalnoj insuficijenciji nakon minimalno invazivnih zahvata na vratu maternice govorio je dr. Marijo Čukelj

Prošireni tim Klinike za ženske bolesti i porodništvo KBC Sestre milosrdnice – na slici uoči svečane večere

Na kongresu su sudjelovali eminentni stručnjaci zaslužni za razvoj kolposkopije i ginekološke onkologije u Hrvatskoj
U završnom dijelu kongresa predstavljene su smjernice Hrvatskog društva za kolposkopiju i bolesti vrata maternice, Hrvatskog društva za ginekološku onkologiju i Hrvatskog društva za humanu reprodukciju i ginekološku endokrinologiju. One se temelje na recentnim znanstvenim spoznajama i usklađene su s međunarodnim preporukama. U izradi su sudjelovali vodeći stručnjaci iz područja ginekološke onkologije, humane reprodukcije, psihologije i etike, a cilj im je standardizirati pristup skrbi ženama s premalignim i malignim lezijama vrata maternice, osobito kada je riječ o ženama reproduktivne dobi.