Prof. dr. sc. Nick Panay: Uloga hormonske nadomjesne terapije u liječenju klimakterijskih tegoba

---

S obzirom na razvoj medicine koji je doprinio produljenju života i razdoblja starosti, ali i izrazito stresnom i često nebalansiranom načinu života žena, svjedočimo sve ranijoj dobi razvoja raznih hormonalnih poremećaja, pa tako i simptoma vezanih uz dizbalans spolnih hormona. Najaktivnija svjetska društava koja se bave istraživanjem problema menopauze i postmenopauze, i to kratkoročnih, srednjoročnih i dugoročnih problema menopauze i postmenopauze, Međunarodno su društvo za menoapauzu (engl. International Menopause Society – IMS) i Međunarodno društvo za ginekološku endokrinologiju (engl. International Society of Gynecological Endocrinology – ISGE).

Kroz razne webinare, tečajeve i kongrese, ginekolozi iz raznih zemalja prezentiraju nove spoznaje o terapijskim mogućnostima neuroloških, psiholoških, uroginekoloških i ostalih simptoma perimenopauze i postmenopauze. Tijekom 20. svjetskog kongresa ginekološke endokrinologije, održanog u svibnju 2022. godine u Firenzi, za kratki osvrt o najnovijim znanstvenim spoznajama o menopauzi i postmenopauzi, klimakterijskim tegobama i liječenju pitali smo aktualnog predsjednika IMS-a, prof. dr. sc. Nicka Panaya iz Londona.

Medix: Prof. Panay, u kojem je času uputno započeti s primjenom hormonskog nadomjesnog liječenja (HNL)?

Prof. Panay: Smatram da primjenu hormonskog nadomjesnog liječenja treba primijeniti odmah po pojavi klimakterijskih tegoba. Iako preparati koji se koriste kao hormonsko nadomjesno liječenje nisu striktno licencirani za korištenje uz održane menstruacijske cikluse, činjenica je da kod većine žena smetnje počinju dok još imaju redovite cikluse i smatram da je neopravdano ne spriječiti nepotrebnu patnju.

Medix: Ako HNL započinjemo prije nastupa menopauze, kojim oblikom HNL-a se u tom slučaju započinje terapija?

Prof. Panay: U tom se slučaju započinje sekvencijskim hormonskih preparatima. Moguće da će zbog razine vlastitih hormona ta skupina pacijentica imati nepravilna krvarenja, ali će većina biti spremna na to ako zna da im neće naštetiti, a ujedno će se osjećati bolje. Korištenjem niskodoziranih preparata zapravo povećavamo dozu estrogena koja je tijelu na raspolaganju, dok korištenjem visokodoziranih preparata povratnom spregom blokiramo ženine vlastite hormone i stvaramo kontrolirano konstantno okruženje egzogeno unijetim hormonima.

Ako primjerice postoji premenstrualni sindrom (PMS) i smetnje vezane uz ciklus, cilj nam je upravo postići konstantne vrijednosti hormona koje neće značajno varirati i posljedično izazivati smetnje.

Medix: U kojim slučajevima ne bismo trebali razmišljati o propisivanju HNL-a?

Prof. Panay: Smatram da se svakoj pacijentici treba pristupiti individualno pri donošenju odluke o primjeni HNL-a. Čak i kod pacijentica s preboljelim karcinomom dojke, kojima klimakterične smetnje značajno narušavaju kvalitetu života, a alternativne metode ne pomažu, nije nužno isključiti primjenu HNL-a. Općenito govoreći, tradicionalne kontraindikacije su maligniteti s hormonalnim receptorima i visokorizični slučajevi venske tromboembolije, ali opet, naglašavam, treba imati sve karte otvorene.

Medix: Kakav je trenutni stav o primjeni HNL-a kod pacijentica s hipertenzijom?

Prof. Panay: Dok god je hipertenzija dobro kontrolirana, može se primjenjivati HNL. Bolje je, međutim, koristiti transdermalne nego oralne preparate jer se na taj način izbjegava stimulacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava koji potencijalno može dovesti do povišenja arterijskog tlaka. Tipično se započinje s niskim dozama transdermalnog estrogena i mikroniziranog progesterona jer imaju bolji metabolički profil.

Medix: Kao stručnjak koji vjerojatno ima najbolji uvid u sva recentna i klinički značajna istraživanja vezano uz HNL, možete li nam reći za koji se hormon trenutno smatra da je odgovorniji za povećanje incidencije raka dojke – estrogen ili progesteron?

Prof. Panay: Smatram da je to teško pitanje jer prethodno prvo treba razjasniti utječe li uopće HNL na nastanak ili pak samo na progresiju karcinoma dojke. Druga važna stvar je što o hormonskom nadomjesnom liječenju ne možemo govoriti generalizirano, kao da se radi samo o jednom generičkom preparatu. Podaci kojima trenutno raspolažemo upućuju na to da transdermalna primjena estradiola, sama ili u kombinaciji s mikroniziranim progesteronom ili didrogesteronom, predstavlja najniži rizik vezan za karcinom dojke. Ako rizik i postoji, smatra se da će biti prvenstveno vezan za poticajni, a ne uzročni učinak HNL-a na razvoj raka dojke.

Vrlo su uzbudljivi novi rezultati istraživanja s estetrolom, estrogenom koji po strukturi odgovara fetalnom estrogenu, koji pokazuju da isti može imati čak zaštitni učinak na tkivo dojke, djelujući kao SERM (selektivni modulator estrogenskih receptora). Estetrol je na tržištu trenutno prisutan jedino kao kombinirana oralna kontracepcija, ali u tijeku su i klinička istraživanja s preparatom namijenjenim liječenju klimakterijskih tegoba.

Medix: Koji je idealni pristup klimakterijskim smetnjama kod mlađih žena koje su preboljele karcinom endometrija?

Prof. Panay: Ako se radi o niskom stadiju karcinoma endometrija (stadij I i II), gdje je po mišljenju kirurga operacijom postignuto izlječenje, može se „off label” koristiti hormonsko nadomjesno liječenje. Kod više uznapredovalih karcinoma endometrija ipak treba biti oprezniji i u tim slučajevima ne preporučujemo odmah hormonsko nadomjesno liječenje, već pokušavamo alernativnim metodama kao što su promjena životnog stila, prehrana i tjelovježba. Tek ako nema druge mogućnosti, a pacijentici je značajno narušena kvaliteta života, možemo pokušati s hormonskim nadomjesnim liječenjem.

Medix: Kakve su mogućnosti kod BRCA pozitivnih pacijentica koje su se podvrgnule profilaktičkoj salpingoovariektomiji?

Prof. Panay: Hormonsko nadomjesno liječenje u tih bolesnica ne smanjuje korist dobivenu odstranjivanjem jajnika. Treba, međutim, imati na umu da u žena koje su preboljele karcinom dojke treba dobro procijeniti koliko je karcinom bio uznapredovao i kojeg je stupnja bio, te je li imao izražene hormonske receptore. Nakon toga treba individualno procijeniti je li pacijentica kandidat za HNL. Ukoliko im ne možemo uvesti hormonalnu terapiju, pratimo ih metabolički, mjerimo gustoću kostiju i pomažemo s nehormonalnom komplementarnom terapijom ili drugim oblicima farmakološke terapije kao što su antagonisti receptora neurokinina, koji se trenutno intenzivno istražuju upravo za tu svrhu.

Medix: Spomenuli ste komplementarnu terapiju, o kojim se metodama radi?

Prof. Panay: Komplementarno i alternativno liječenje podrazumijeva različite postupke i proizvode koji se trenutno ne smatraju dijelom konvencionalne medicine. Pri tome se komplementarne metode mogu primjenjivati zajedno s konvencionalnim liječenjem, dok se alternativne metode primjenjuju umjesto njega.

Proizvode koji se primjenjuju u komplementarnoj i alternativnoj medicini možemo podijeliti na tri skupine – fitoestrogeni (soja, crvena djetelina, sjemenke lana), trave (Cimicifuga racemosa, kineska anđelika (Dong quai), ginkgo, ginseng, ulje dvogodišnje pupoljke (evening primrose), hmelj te vitamini i minerali (npr. vitamin E).

Tehnike koje se koriste u komplementarnoj i alternativnoj medicini uključuju akupunkturu, masažu, jogu, meditaciju, tehnike relaksacije, kiropraktiku, osteopatiju, spinalnu manipulaciju, terapiju pokretom, „mindfulness”, meditaciju te kongnitivno-bihevioralnu terapiju.

Ostale metode koje se koriste su homeopatija, naturopatija i ayurvedska medicina. Dosadašnja istraživanja o korištenju alternativnih i komplementarnih metoda za ublažavanje simptoma menopauze su pokazala da je njihova upotreba vrlo česta, posebno za rješavanje menopauzalnih tegoba, ali i da vrlo često žene o tome ne informiraju svoje liječnike. Zbog toga ih je vrlo važno pitati koriste li nešto od navedenih preparata te jesu li potražile savjet stručnjaka ili ih koriste na svoju ruku.