Dr. Hans Rollema: Nova terapija protiv nikotinske ovisnosti

Autor: Lea Rukavina

Od kraja prošle godine i u Hrvatskoj je dostupan novi lijek za liječenje nikotinske ovisnosti. Riječ je o Champixu (vareniklinu), prvom ne-nikotinskom lijeku razvijenom za prestanak pušenja koji se izdaje na liječnički recept. Svoje djelovanje vareniklin ostvaruje vezanjem za specifične nikotinske receptore i njihovom djelomičnom aktivacijom. Studije pokazuju da je nakon 12 tjedana terapije vjerojatnost prestanka pušenja čak četiri puta veća u odnosu na placebo, a lijek je i dvostruko učinkovitiji od bupropiona, dosad najboljeg lijeka za prestanak pušenja. Prilikom predstavljanja lijeka hrvatskoj medicinskoj javnosti na konferenciji u Hypo centru u Zagrebu razgovarali smo s dr. Hansom Rollemom iz Pfizerovog istraživačkog centra u SAD-u, koji je od početka sudjelovao u razvoju novog lijeka

OGLAS


 

Pušenje je vodeći svjetski uzrok bolesti i prerane smrti. Iako će prosječan pušač čak 6-9 puta tijekom života pokušati prestati pušiti, vrlo će ih mali broj u tome i uspjeti. Mnogima je potrebna stručna podrška i pomoć, a najbolji su rezultati postignuti kombinacijom psihoterapije i farmakoterapije. Najnovije dostignuće na području farmakoterapije za odvikavanje od ovisnosti o nikotinu predstavlja vareniklin tartrat (Champix), koji smanjuje simptome ustezanja i umanjuje „želju za cigaretom“, a odnedavno je registriran i na hrvatskom tržištu.

MEDIX: Dr. Rollema, jedna ste od ključnih osoba zaslužnih za razvoj novog lijeka za odvikavanje od nikotinske ovisnosti – vareniklina.

DR. ROLLEMA: Po struci sam farmaceut, a većinu sam karijere proveo istražujući i poučavajući na Sveučilištu Groningen u Nizozemskoj, otkud i potječem. Godine 1992. dobio sam priliku otići u Pfizerov istraživački laboratorij u SAD-u, gdje sam mogao primijeniti posebnu tehniku koju sam koristio u laboratoriju u Groningenuu, stvorenu za mjerenje učinka lijeka na neurotransmitere u mozgu eksperimentalnih životinja. Jako sam sretan što sam u SAD došao 1992. godine jer je 1993. godine počeo program razvoja lijeka za pušenje, Champixa, u kojem sam tako imao prilike sudjelovati od početka.

MEDIX: Kako se došlo na ideju razvoja takvog lijeka i što je on po svom sastavu?

DR. ROLLEMA: Ideja razvoja lijeka temeljena je na tadašnjim spoznajama o mehanizmima nikotinske ovisnosti. Tada je na tržištu već postojala nikotinska nadomjesna terapija (engl. nicotine replacement treatment, NRT) koja se temeljila na činjenici da je štetnost pušenja sadržana u dimu i elementima koje on sadrži, a ne u nikotinu. Tako su stvorene žvakaće gume i flasteri koji su sadržavali čisti nikotin i na taj način eliminirali štetnost pušenja, ali pritom nisu mogli ukloniti čimbenik ovisnosti i osjećaja ugode, kojeg izaziva upravo nikotin. Kao i većina drugih sredstava koja izazivaju ovisnost, nikotin već unutar nekoliko sekundi potiče u mozgu dopaminski sustav ugode, što rezultira ponavljanjem uzimanja dotične supstance. Zbog toga smo odlučili pronaći molekulu sličnu nikotinu koja je ujedno njegov parcijalni agonist te vezanjem na iste receptore dijelom oponaša njegovo djelovanje, ali i zauzima mjesto za daljnje vezivanje nikotina, smanjujući time ugodu pušenja. Ta molekula je stvorena 1997. godine i nazvana vareniklin.

MEDIX: Vareniklin je prošle godine proglašen i za najbolji farmaceutski agens, nagradom Prix Galien. O kakvom se priznanju radi?

DR. ROLLEMA: Nagrada Prix Galien se često naziva i Nobelovom nagradom za primijenjeni medicinski istraživački razvoj te predstavlja jednu od najprestižnijih počasti u biomedicinskoj industriji. Dodjeljuje se za znanstvene inovacije namijenjene unaprjeđivanju zdravstvenog stanja ljudi, a prošle je godine najboljim farmaceutskim agensom s područja SAD-a proglašen upravo Champix (vareniklin tartrat). Vareniklin tartrat je prvi beznikotinski lijek za odvikavanje od pušenja, koji djeluje kao selektivni parcijalni agonist nikotinskih acetilkolinskih receptora i razvijen je upravo za tu svrhu. U farmakinetskom smislu gotovo je savršena supstanca. Malena je, topiva u vodi, lako se apsorbira, ne metabolizira se, izlučuje se bubrezima i visoko je selektivna za nikotinske receptore. Svoje djelovanje ostvaruje upravo kroz vezanje na nikotinske receptore koje djelomično aktivira, onemogućavajući istovremeno nikotinu da se na njih veže. Ta je novostvorena molekula zadovoljavala sve prethodno postavljene standarde o poželjnim i i nepoželjnim učincima, specifičnosti i vrsti receptora za koje se veže, brzini prodiranja u mozak i sl., te smo bili neizmjerno sretni kada je nakon 12 godina mukotrpnog rada tima stručnjaka lijek 2005. godine, nakon sve tri faze ispitivanja, izašao na tržište kao najnaprednija farmakološka metoda u liječenju nikotinske ovisnosti. Učinkovitost lijeka potvrdila su i klinička ispitivanja: lijek se uspoređivao najprije s placebom, a zatim s tadašnjim prvim terapijskim izborom u liječenju pušenja – antidepresivom bupropionom – od koga je pokazao dvostruko bolje djelovanje.

MEDIX: Je li ovaj lijek trenutačno najučinkovitija metoda pomoći pri odvikavanju od pušenja?

DR. ROLLEMA: Naravno da je i dalje bolje ako čovjek može prestati pušiti bez pomoći farmakološke terapije, ali svaki novi lijek koji liječnicima i njihovim bolesnicima može učinkovitije pomoći u odvikavanju od pušenja, predstavlja veliki pomak naprijed. Spoznaje pokazuju da je nakon 12 tjedna terapije vareniklinom stopa apstinencija od pušenja oko 45%. Iako to nije apsolutni uspjeh, ipak je velik napredak u odnosu na 22% apstinencije u onih koji su za pomoć u odvikavanju od nikotina koristili bupropion. Također, dostupnim pregledom objedinjenih podataka, metaanalizom, pokazalo se da je vjerojatnost da će pušač na terapiji vareniklin tartratom prestati pušiti i ostati nepušač i nakon godinu dana gotovo dvaput veća nego kada je riječ o nikotinskim zamjenskim terapijama. Zbog veličine utjecaja na zdravlje pojedinca kao i posljedičnog odterećenja zdravstvenog sustava, svaki postotak onih koji prestaju pušiti predstavlja velik uspjeh.

MEDIX: Koliku ulogu u cijelom procesu sada ima snaga volje?

DR. ROLLEMA: Osnovni preduvjet uspjeha u odvikavanju o nikotinske ovisnosti jest da ljudi zaista žele prestati pušiti jer shvaćaju koliko je to loše za njihovo zdravlje. Poznato je da pušenje skraćuje život u prosjeku za 10 godina, a o kvaliteti života da i ne govorimo. Pušenje je vodeći svjetski uzrok preuranjene smrtnosti i odgovorno je za više od 5 milijuna smrtnih slučajeva u svijetu svake godine. Ukoliko ljudi to ne žele prihvatiti, čudotvorni lijek ne postoji. Kada čovjek odluči prestati pušiti, poželjno je da dođe svom liječniku koji mu uz podršku i savjetovanje može ponuditi bihevioralnu terapiju, nikotinsku nadomjesnu terapiju, bupropion, a odnedavno i vareniklin tartrat, prvi lijek koji je u posljednjih 10 godina osmišljen isključivo za tu svrhu.

MEDIX: Veže li se vareniklin samo na jednu vrstu receptora ili imate spoznaju i o drugim učincima koje uzrokuje?

DR. ROLLEMA: Vezanje vareniklina na receptore ovisi o njegovoj koncentraciju o organizmu. Pratili smo selektivnost, odnosno vezivanje vareniklina na stotinjak različitih receptora, ali ono se ostvaruje u koncentracijama 100.000 višim od one terapijske. Kod primjene terapijskih doza vareniklin pokazuje daleko najviši afinitet za nikotinske acetilkolinske receptore (α4β2). Sto puta manji afinitet pokazuje za α3β4 receptore, a nakon toga se vezuje i na dopaminske, serotoninske i transmiterske receptore s više od 1000 puta manjim afinitetom.

MEDIX: Koliko dugo lijek treba uzimati za postizanje optimalnog učinka?

DR. ROLLEMA: Optimalno trajanje liječenja koje se preporučuje i u uputama lijeka iznosi 12 tjedana, iako su istraživanja pokazala da dodatnih 12 tjedana terapija još povoljnije djeluje na ishod odvikavanja. Problem je u tome što ljudi, slično kao i s antibioticima, često prerano prestanu uzimati terapiju, misleći da je uspjeh već postignut, a tada vjerojatnost relapsa bolesti postaje puno veća. Bolesnici moraju shvatiti da je ovisnost o nikotinu kronična relapsirajuća bolest, koja zbog svih socioloških komponenti i svakodnevnih trigera čini odvikavanje čak težim nego u ostalih ovisnosti. Provedene studije pokazuju da se nakon 12 tjedana terapije postiže stopa apstinencije od 45%, a kod ispitanika koji su se uspješno ostavili pušenja nakon početne 12-tjedne terapije Chamipxom, dodatnih 12 tjedana terapije znatno smanjuje broj recidiva – čak za 70% nakon 24 tjedna. Za vrijeme terapije se u mozgu prekida asocijacija između ugode i uzimanja cigareta, za što je nekima potrebno dulje, a nekima kraće vrijeme.

MEDIX: Znači, lijek bi se mogao uzimati i dulje?

DR. ROLLEMA: Objavili smo studiju o sigurnosti za jednogodišnje trajanje terapije koja pokazuje da nema razloga da se lijek ne uzima i dulje, ali s obzirom da takve preporuke još nisu uvrštene u upute za lijek, za sada se preporučuje terapija od 12 i 24 tjedna. Po mojem mišljenju, pušenje se može usporediti s hiperkolesterolemijom i uzimanjem statina; kronične bolesti zahtijevaju dugotrajno liječenje te smatram da će se u budućnosti slično primijeniti i na terapiju nikotinske ovisnosti. Ukoliko 12-tjedna terapija vareniklinom ne uspije, preporučujemo da liječnik razgovara s bolesnikom, pokuša utvrditi u čemu je problem, ima li bolesnik potrebnu podršku te je li voljan pokušati ponovo. Prestanak pušenja nije uvijek moguće izvesti isključivo snagom volje. Čak i bivši pušači dugo vremena nakon prestanka svakodnevno bar jedanput pomisle na cigaretu – dugotrajno izlaganje nikotinu dovodi do promjene receptora u mozgu i uzrokuje stvarnu potrebu za nikotinom.

MEDIX: Što ako se lijek zaboravi uzeti koji dan?

DR. ROLLEMA: Preporučujemo da se u tom slučaju normalno nastavi uzimanje lijeka. Nikako se ne savjetuje uzeti dvije tablete kako bi se nadoknadila propuštena doza. Lijek ima poluživot od 24 sata, a s obzirom da se uzima dvaput na dan, čak i u slučaju propuštene doze, u krvi će biti određena koncentracija. Ipak, za održavanje stabilne doze lijeka potrebne za punu učinkovitost, važno je lijek uzimati redovito.

MEDIX: Je li tijekom liječenja vareniklin tartratom zabranjeno pušiti?

DR. ROLLEMA: Ne, zapravo je prije početka terapije potrebno odrediti dan kada će se prestati pušiti, a to je obično u drugom tjednu liječenja. Uspjeh vareniklina temelji se upravo na tome da oduzima ugodu pušenju pa bolesnik nema želju posegnuti za cigaretom.

MEDIX: Koje su nuspojave lijeka?

DR. ROLLEMA: Nuspojave primijećene tijekom istraživanja na oko 5000 ispitanika koji su primali preporučenu dozu Champixa su opisane i u sažetku opisa lijeka. To je najčešće mučnina, koja se javlja istim mehanizmom kao kod početka uzimanja nikotinskih supstanci, a zabilježena je u 30% bolesnika na terapiji. Smanjuje se ako se lijek uzima nakon hrane i uz puno tekućine. Zbog mučnine je od terapije odustalo svega 2,5% ispitanika. Vrlo je teško razlučiti koje se nuspojave pojavljuju zbog terapije vareniklinom, s obzirom da je većina istih simptoma poput depresije, uznemirenosti i nesanice prisutna i u osoba koje se odvikavaju od pušenja bez farmakološke pomoći.

MEDIX: U posljednje su vrijeme javnost uzburkale vijesti o depresiji i suicidu bolesnika na terapiji Champixom?

DR. ROLLEMA: Novi izvještaji o neuropsihijatrijskim poremećajima u bolesnika na terapiji Champixom prilično su recentni, ali s obzirom na učestalost istih u normalnoj populaciji, te dvostruko veću učestalost suicida u pušača, nisu nimalo zabrinjavajući, naprotiv. Naravno da liječnike i bolesnike treba upozoriti na tu mogućnost kako bi bili toga svjesni i na vrijeme reagirali u slučaju razvoja depresivnih ili suicidalnih misli. S farmakološkog stajališta nema nikakvih indikacija da bi lijek uzrokovao takva stanja, a to nije niti epidemiološki dokazano; samo je izdano upozorenje, kao i za terapiju antiepilepticima te nizom drugih lijekova koji se koriste u neuroznanosti. Ne smije se zaboraviti da stanja koja se liječe tim lijekovima već sama po sebi nose povećani rizik od neuropsihijatrijskih poremećaja. Psihijatrijske su procjene da između 20 i 40% pušača ima predležeći mentalni poremećaj. U kontroliranim kliničkim studijama nije zabilježen niti jedan slučaj suicida, ali to je vjerojatno uzrokovano i probirom bolesnika u koji nisu uključivani oni s alkoholizmom, depresijom, shizofrenijom i sl. mentalnim poremećajima, koji sami po sebi nose povećani rizik od suicida.

MEDIX: Može li se lijek primjenjivati i u adolescenata i postiže li tada jednaki učinak?

DR. ROLLEMA: U provedena istraživanja nisu bila uključivana djeca upravo zato što je to u SAD-u vrlo teško provesti u praksi. Prvi je problem što djeca puše u tajnosti i ne žele to priznati pred roditeljima, a drugi se odnosi na obvezatni pristanak roditelja za uključenje djeteta u istraživanje. Ipak, i takva je studija u planu, a uključivat će djecu 12-17 godina. Za sada također još nije ispitano ni kakav je učinak lijeka u ljudi koji puše manje od 10 cigareta na dan, ali u provedenim studijama nije utvrđena povezanost između broja dnevno popušenih cigareta i uspjeha apstinencije.

MEDIX: Što je s primjenom lijeka u trudnica?

DR. ROLLEMA: Zbog moralnih je razloga nemoguće raditi prospektivnu studiju s trudnicama, te ćemo na rezultate retrospektivnih studija morati ipak čekati. U međuvremenu se trudnicama lijek ne preporučuje.

MEDIX: Može li se vareniklin koristiti i u odvikavanju od drugih ovisnosti?

DR. ROLLEMA: Službeno još ne znamo, ali postoje istraživači koji bi željeli ispitati i te mogućnosti. Većina sredstava koja izazivaju ovisnost poput amfetamina, kokaina ili alkohola, djeluje preko stimulacije dopaminskog sustava nagrade u mozgu pa je moguće da će vareniklin i tu naći svoju ulogu. Smatram najinteresantnijom mogućnost njegove primjene u liječenju alkoholizma, jer su prošle godine objavljene neke pretkliničke studije koje upućuju na pozitivne rezultate lijeka na tom području.

Dr. Hans Rollema, stručnjak za istraživanje lijekova iz Pfizerovog istraživačkog centra u SAD-u, bio je poseban gost konferencije u zagrebačkom Hypo centru gdje je domaćoj stručnoj javnosti predstavio novi lijek za odvikavanje od nikotinske ovisnosti – vareniklin tartrat

 

Dr. Rollema jedna je od ključnih osoba zaslužnih za razvoj lijeka vareniklina - najnovijeg dostignuća na području farmakoterapije za odvikavanje od pušenja, koji smanjuje simptome ustezanja i umanjuje „želju za cigaretom“, a odnedavno je registriran i na hrvatskom tržištu

 


OGLASI