Prof. Aldo Pinchera: Probir na čvoriće u štitnjači ne, na hipotireozu obavezno!
Pozvano predavanje na 1. kongresu Hrvatskog društva za štitnjaču, s međunarodnim sudjelovanjem, održanom prošle godine u Splitu, održao je i prof. Aldo Pinchera, jedan od najvećih svjetskih autoriteta na području bolesti štitnjače, voditelj odjela za endokrinologiju i metabolizam i ravnatelj poslijediplomske škole endokrinologije Sveučilišta u Pisi, Italija, bivši predsjednik Europan Thyroid Association i Talijanskog endokrinološkog društva, te osnivač časopisa Journal of Endocrinological Investigation. Prof. Pinchera ističe važnost strogog odabira čvorova štitnjače, temeljenog na racionalnim dijagnostičkim smjernicama koje omogućuju razlikovanje benignih i malignih lezija
OGLAS
Jedna od vrlo aktualnih tema diskutiranih na kongresu o raku štitnjače održanom Splitu potkraj prošle godine odnosila se i na nove pristupe u dijagnostici tog karcinoma. U zemljama s umjerenom ili teškom jodnom deficijencijom, ali i općenito, postoji učestala pojava klinički palpabilnih čvorova štitnjače u odrasloj populaciji. Iako su čvorovi uglavom benigni, vrlo je važno sa sigurnošću izdvojiti manji broj malignih promjena. O zaključcima Kongresa i spomenutoj temi izvijestili smo u Medixu br. 72/73 iz studenog prošle godine, a više o metodama koje omogućuju dijagnostiku karcinoma štitnjače rekao nam je jedan od najvećih svjetskih autoriteta na tom polju, prof. Aldo Pinchera. MEDIX: Prof. Pinchera, kakvo je Vaše tumačenje rastuće incidencije raka štitnjače u posljednje vrijeme? PROF. PINCHERA: Važno je napomenuti da je usprkos povećanoj incidenciji smrtnost od raka štitnjače ostala ista. Zbog toga je na nama, liječnicima razlikovati bolesnike koji bi mogli razviti, ili već imaju rak štitnjače, od onih koji imaju benigne kvržice i neće imati daljnjih problema. Razlozi porasta u incidenciji raka štitnjače se mogu sažeti u tri glavna uzorka; prvi uključuje povećanu svijest o karcinomu, što rezultira i učestalijim traženjem istog, drugi su razlog sve profinjenije dijagnostičke metode poput ultrazvuka, a treći se odnosi na produljenje životnog vijeka, što automatski produljuje i izloženost mogućim uzrocima raka štitnjače. Iste alate koje koristimo u dijagnostici raka štitnjače istovremeno moramo koristiti kako bismo zaštitili bolesnike od preintenzivnog dijagnosticiranja karcinoma.MEDIX: Je li potrebno punktirati svaki čvor u štitnjači? PROF. PINCHERA: Korištenjem modernih, vrlo osjetljivih ultrazvuka možemo otkriti i sasvim male čvorove u štitnjači. Takvi se čvorovi mogu otkriti u 70% osoba starijih od 8 godina. Oni su u većini slučajeva sasvim benigni. To je jedan od razlog zbog kojeg vrlo male čvorove ne treba punktirati. Čak i da njihova narav jest maligna, neće stići za života pacijenta postići veličinu koja bi mogla ugroziti život. Osim toga, kod vrlo malih čvorova za sada ne možemo uzeti uzorak za citološku analizu. Osim veličine čvora, ultrazvukom se može odrediti i niz drugih parametara koji govore u prilog malignosti čvora. Jedna od najnovijih metoda, elastografija, također pridonosi boljoj diferencijaciji benignih od malignih čvorova, a najnovije metode molekularne biologije primijenjene u citologiji sve uspješnije potvrđuju dijagnozu. Kombinacijom navedenih metoda može se otkriti 90% slučajeva raka i isključiti lažno suspektne čvorove u štitnjači koji ne zahtijevaju operativno liječenje. Osim procesuiranja čvora, zadatak nam je smanjiti, a ne povećati zabrinutost bolesnika s čvorom u štitnjači. Bolesniku treba jasno dati do znanja da je većina takvih čvorova benigna, a čak i u slučaju raka štitnjače rješenje postoji jer se uspjeh liječenja postiže u čak 90% slučajeva.MEDIX: Na čemu se temelji ultrazvučna elastografija? PROF. PINCHERA: Još od vremena kad smo koristili isključivo palpaciju kao metodu dijagnostike poznato je da velika tvrdoća čvora upućuje na malignitet. Ultrazvučna elastrografija je puno profinjenija, dinamična metoda, kojom se pomoću ultrazvuka mogu izmjeriti elasticitet i tvrdoća čvora u štitnjači. Omogućava procjenu krutosti tkiva mjerenjem stupnja čvrstoće pod primjenom vanjske sile. Ukoliko je čvor mekan, mala je vjerojatnost njegova maligniteta, dok su s druge strane izrazito tvrdi čvorovi suspektni na karcinom. Novije studije su pokazale kako ultrazvučna elastografija može predvidjeti malignitete s visokom specifičnošću i osjetljivošću (96 i 82%). Na temelju tih podataka možemo zaključiti da ova metoda ima veliki potencijal u dijagnostici raka štitnjače, poglavito kod čvorova s neodređenom citologijom. Konvencionalna ultrasonografija ostaje i dalje vrlo važna za definiranje čvorova koji su prikladni za primjenu ultrazvučne elastografije, isključujući čvorove koji imaju kalcificiranu cijelu površinu.MEDIX: Primjenjuje li se već elastografija u europskim zemljama? PROF. PINCHERA: S obzirom da smo tek nedavno objavili rad koji pokazuje njenu učinkovitost u dijagnostici raka štitnjače, do sada se primjenjivala samo u obradi čvorića druge lokalizacije, kao što je primjerice dojka. Postoji rad japanskih autora koji su elastografiju koristili na nešto drugačiji način, uz dodatne analize nalaza kako bi dobili dijagnozu. U Pisi smo razvili metodu kojom se odmah može analizirati elasticitet čvora i zaključiti o kakvoj se novotvorini radi.MEDIX: Ima li smisla provoditi skrining programe za rano otkrivanje raka štitnjače? PROF. PINCHERA: To je vrlo diskutabilno pitanje. U većine se bolesnika čvorići u štitnjači otkriju sasvim slučajno. Najveći broj bolesnica tako bude upućen upravo od ginekologa, koji pri redovitom ultrazvučnom pregledu dojki «bace pogled» i na štitnjaču. Zapravo smatram da za traženje čvorića u štitnjači ne bi trebalo raditi posebne skrining programe, jer anksioznost koju njihov nalaz stvara u bolesnika znatno nadilazi kliničku vrijednost takve dijagnoze. Rak štitnjače, uz iznimku vrlo rijetkog i vrlo malignog anaplastičnog karcinoma, obično nije hitno stanje. Papilarni ili folikularni karcinom imaju jednaku prognozu operiraju li se koju godinu prije ili poslije. To je posebno važno za žene koje zanima mogu li ostati trudne prije operacije karcinoma štitnjače; odgovor je da, operacija može pričekati.MEDIX: Koliko je važno rano raditi probir za funkcijske poremećaje štitnjače? PROF. PINCHERA: S druge strane, programi skrininga za otkrivanje funkcijskih poremećaja štitne žlijezde imaju veliku važnost. Takav bi program morala proći svaka žena koja planira ostati trudna, kao i svaka trudnica u ranoj trudnoći. Za vrijeme trudnoće veću pozornost treba posvetiti T4 hormonu, a prije trudnoće je važniji TSH. Pokazalo se naime da i mali funkcijski poremećaji štitnjače tijekom trudnoće mogu dovesti do oštećenja u razvoju mozga fetusa. Funkcijski skrining treba provoditi i u žena starijih od 60 godina, jer se pokazalo da među njima svaka 10 žena boluje od hipotireoze. I zadnji, ali svakako najvažniji moment probira je obavezni probir za kongenitalnu hipotireozu. Otkrivanjem kongenitalne hipotireoze dosad smo spasili tisuće djece koja bi danas patila od posljedica insuficijentnog razvoja moždanih struktura.MEDIX: Na kongresu se pojavilo i pitanje povezanosti jodacije soli s povećanom učestalosti raka štitnjače... PROF. PINCHERA: Provođenje profilakse jodiranjem soli započelo je prije nekoliko godina u Švicarskoj, a zatim se proširilo i na ostale zemlje. U isto je vrijeme zabilježena i povećana incidencija raka štitnjače. Tako je došlo do povezivanja ta dva entiteta. Ipak, ako se pažljivije pogledaju velika, dobro dokumentirana istraživanja, može se vidjeti da se upravo u Švicarskoj, gdje je provedeno pažljivo jodiranje soli, zastupljenost karcinoma promijenila iz agresivnog folikularnog karcinoma u blagi papilarni karcinom. U SAD-u, gdje se prije 10-ak godina unosilo velike količine joda u organizam, tek je u posljednje vrijeme, kada su unos joda u organizam ograničen, došlo do povećane incidencije raka štitnjače. I to pokazuje kako jodiranje soli ne utječe na povećanje incidencije raka štitnjače. |
Probir na hipotireozu treba provoditi u svih budućih i sadašnjih trudnica i žena iznad 60 godina, te kao neonatalni probir, koji je uz profilaksu jodacijom soli dosad najveći doprinos javnom zdravstvu na području problema sa štitnjačom, ističe prof. Pinchera |