Rak jetre – rastući javnozdravstveni problem

Rak jetre predstavlja sve veći javnozdravstveni problem, kako globalno tako i u Hrvatskoj, gdje se broj novootkrivenih bolesnika upeterostručio u odnosu na stanje prije 20 godina. Glavni uzroci raka jetre su ciroza i bolesti koje dovode do ciroze kao što su alkoholna bolest jetre, virusni hepatitis B i C, te masna jetra. Većina bolesnika otkriva se u fazi kada nije moguća primjena metoda koje bi rezultirale izlječenjem te se nameće potreba što ranijeg dijagnosticiranja bolesti. Kako se većina uzroka ciroze i raka jetre može prevenirati, nužno je raditi na upoznavanju stanovništva s čimbenicima rizika, promicati zdrav način života i identificirati bolesnike pod rizikom koji moraju ući u sustav praćenja radi ranog otkrivanja raka jetre. 

 

Svjetska gastroenterološka organizacija (World Gastroenterology Organisation – WGO) odlučila je ovogodišnji Svjetski dan digestivnog zdravlja (WDHD) posvetiti problemu raka jetre (hepatocelularnog karcinoma – HCC). Tim je povodom Hrvatsko gastroenterološko društvo (HGD) kao član WGO-a održalo 29. svibnja 2013. konferenciju za medije u prostorijama Hrvatskog liječničkog Zbora (HLZ) u Zagrebu. Na konferenciji su o problematici HCC-a govorili prof. dr. sc. Željko Krznarić, predsjednik HLZ-a, prof. dr. sc. Milan Kujundžić, predsjednik HGD-a i doc. dr. sc. Ivica Grgurević, tajnik HGD-a.

Najprije su prikazani javnozdravstveni aspekti raka jetre. Od raka jetre svake godine u Europi umre 46.801 bolesnika. Incidencija raka jetre u EU27 u 2008. g. iznosila je 10,6 muškaraca i 3,6 žena na 100.000 stanovnika, pri čemu je stopa smrtnosti gotovo identična incidenciji, što je posljedica vrlo niske stope preživljenja. Prema podacima registra za rak HZJZ-a (ljubaznošću doc. dr. sc. Ariane Znaor) incidencija raka jetre u Hrvatskoj je u zabrinjavajućem porastu: 1990. g. iznosila je 1,3 muškarca i 0,5 žena, a 2010. g. sedam muškaraca i dvije žene na 100.000 stanovnika (Slika 1). Omjer oboljelih muškaraca i žena iznosi oko 2-4:1, a najviša incidencija bilježi se u dobi 70-80 godina. Rak jetre u većini slučajeva (>80%) nastaje na podlozi ciroze jetre, pa su rizični čimbenici za cirozu ujedno i rizični čimbenici za nastanak raka jetre.

U Europi svake godine 170.000 stanovnika umre od ciroze jetre (1,8% svih smrti). Među rizičnim čimbenicima za cirozu naročito se ističu virusni hepatitis B i C, alkohol i masna jetra, dok su ostali čimbenici manje zastupljeni. Virusni hepatitis B 100 puta povećava rizik nastanka raka jetre, a ukoliko osoba ima i cirozu, taj rizik je povećan 1000 puta. Dodatni problem proizlazi iz činjenice da je virus hepatitisa B izravno karcinogen, tj. integracijom u genom domaćinovih jetrenih stanica može dovesti do nastanka raka jetre i prije nego se razvila ciroza.

Iako incidencija kroničnog hepatitisa C u svijetu bilježi postupno opadanje, incidencija ciroze i njenih komplikacija kao što su dekompenzacija i rak jetre je u porastu, s očekivanim vršnim vrijednostima oko 2020. g. Naime, od zadobivanja infekcije virusom hepatitisa C pa do nastanka ciroze u većini slučajeva treba proći oko 30 godina, što može objasniti navedene trendove.

Pretjerano pijenje alkohola jedan je od vodećih uzroka za nastanak ciroze. Više od 20% europske populacije u dobi iznad 15 godina pretjerano pije, a prema podacima SZO-a Europa je regija s najvećom konzumacijom alkohola u svijetu. U jednoj Francuskoj studiji 69% svih slučajeva raka jetre bilo je prouzročeno alkoholom. Masna jetra pojavljuje se obično kod pretilih osoba i dijabetičara. Više od 50% odraslih u EU-u ima prekomjernu tjelesnu težinu. Prevalencija masne jetre u općoj populaciji EU-a iznosi 2-44%, a prevalencija kod bolesnika s dijabetesom tipa 2 iznosi 43-70%, dok se kod pretilih nađe u do 90% slučajeva.

Prema recentnim podacima objavljenim na ovogodišnjem Međunarodnom kongresu o jetri održanom u Amsterdamu, u oko trećine bolesnika koji imaju masnu jetru rak jetre nastaje prije nego se razvije ciroza. Kad se sagledaju navedene činjenice, jasno je da se rak jetre u većini slučajeva može spriječiti preventivnim mjerama. U tom smislu treba naglasiti vrijednost zdravog načina života, što uključuje umjereno pijenje alkohola, borbu protiv pretilosti, prosvjećivanje o putovima prijenosa HBV-a i HCV-a i cijepljenje protiv B-hepatitisa (koje se u Hrvatskoj od 2007. provodi odmah u rodilištu – prva doza). Kod bolesnika s kroničnom bolesti jetre na vrijeme treba početi liječenje i posvetiti posebnu pozornost ranom otkrivanju raka jetre.

U drugom dijelu konferencije govorilo se o liječenju raka jetre. Liječenje bolesnika s rakom jetre je zahtjevno, prije svega jer u većini slučajeva uz rak jetre bolesnici imaju i cirozu. Prikazani su podaci američke studije prema kojima je razvidno da je perioperativni mortalitet bolesnika kod kojih je učinjena kirurška resekcija raka jetre bio značajno viši ako su imali cirozu u odnosu na bolesnike bez ciroze. Procijenjeni troškovi liječenja bolesnika s rakom jetre u SAD-u 2008. g. iznosili su 454,5 milijuna dolara, što je po bolesniku iznosilo 32.907 dolara. Od toga na troškove vezane uz zdravstvenu skrb otpadalo je 89,2%, a na gubitak radne produktivnosti 10,8%.

U dijagnostici raka jetre na raspolaganju stoje slikovne metode (ultrazvuk (UZV), kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MR)), metode tkivne dijagnostike (citološka ili histološka biopsija tumora) te tumorski marker (alfa-fetoprotein AFP). Prema smjernicama iz Barcelone za dijagnostiku i liječenje raka jetre, koje su najšire prihvaćene u svjetskim razmjerima, a podržavaju ih Europsko i Američko udruženje za bolesti jetre, dijagnoza bolesti postavlja se kontrastom pojačanim slikovnim metodama (MSCT ili MR) uz uvjet da tumor pokazuje tipičan obrazac imbibicije kontrastom u različitim vremenskim fazama skeniranja. Za suspektne tumore, gdje nalaz slikovnih metoda nije jasan, preporučuje se biopsija tumora. Vrijednosti AFPa iznad gornje granice normale nisu dovoljno specifične, a podizanjem prijelomnih vrijednosti na 400 ng/ mL postiže se dobra specifičnost uz nisku senzitivnost. Za rano otkrivanje raka jetre preporučuje se rizičnim bolesnicima (s cirozom i/ ili B-hepatitisom) učiniti UZV jetre svakih šest mjeseci, a u regijama koje nemaju na raspolaganju UZV može se određivati AFP. U obradi bolesnika s rakom jetre treba procijeniti njegovo opće stanje (Performance status (PS) po ECOG klasifikaciji), funkciju jetre (radi li se o cirozi ili ne, ukoliko da tada je potrebna procjena kliničkog stadija po Child-Pugh klasifikaciji i procjena težine portalne hipertenzije), postojanje i težinu ekstrahepatičnih bolesti te veličinu tumora, broj tumorskih čvorova u jetri, tumorsku infiltraciju jetrene vaskulature i postojanje ekstrahepatičnih metastaza.

Na temelju takve obrade bolesnika se svrstava u stadije 0, A do D (Slika 2). U nultom stadiju su bolesnici s malim tumorima (<2 cm), dobrog općeg stanja (ECOG 0), uz očuvanu funkciju jetre (Child-Pugh A), bez portalne hipertenzije. Te se bolesnike može liječiti resekcijom uz petogodišnje preživljenje 80- 90%. Dio bolesnika iz te grupe koji imaju povišen portalni tlak liječi se transplantacijom jetre ako nema ekstrahepatičnih bolesti. Treća podskupina koja ima i povišen portalni tlak i pridružene ekstrahepatične bolesti liječi se lokalnim ablativnim terapijama (perkutana terapija uštrcavanjem alkohola u tumor ili radiofrekventna ablacija tumora, obje metode pod kontrolom UZV-a). Bolesnici u stadiju A imaju jedan tumor veličine do pet cm ili tri tumora od kojih niti jedan nije veći od tri cm (Milanski kriteriji) i performance status 0. Ukoliko nemaju pridruženih bolesti, liječi ih se transplantacijom, a u suprotnom jednom od lokalnih ablativnih metoda. Rak jetre u stadiju 0 i A smatra se izlječivim te je prosječno preživljenje bolesnika nakon primjene nekog od navedenih oblika liječenja 60 mjeseci, odnosno petogodišnje preživljenje postiže se u 40-70% bolesnika.

Bolesnici u stadiju B imaju multinodularnu bolest (tumor veličinom i/ili brojem prelazi Milanske kriterije) uz PS 0. Te se bolesnike liječi transarterijskom kemoembolizacijom (TACE) kojom se primjenom embolizacijskog sredstva okludiraju žile hranilice tumora, prije čega se izravno u tumor injicira kemoterapeutik (najčešće doksorubicin). Metoda nije kurativna, a prosječno preživljenje nakon zahvata iznosi oko 20 mjeseci. Kod bolesnika s uznapredovalom bolesti (infiltracija krvnih žila, ekstrahepatalne metastaze, PS 1-2) terapijske mogućnosti su značajno sužene i preporučuje se primjena sorafeniba, lijeka koji djeluje kao multikinazni inhibitor, uz prosječno preživljenje od 11 mjeseci. Bolesnici u terminalnom stadiju bolesti (stadij D) lošeg su općeg stanja (PS > 2), imaju teško oštećenu jetru (Child-Pugh C) te se liječe simptomatski uz očekivani medijan preživljenja manji od tri mjeseca.

Sve navedene metode liječenja dostupne su i u Hrvatskoj, uključujući i transplantaciju jetre. Prema podacima Ministarstva zdravlja RH, u 2012. godini u Hrvatskoj je transplantirana jetra u 128 bolesnika (od toga 119 u KB-u Merkur i devet u KBC-u Zagreb) (Slika 3). Prema podacima KB-a Merkur (ljubaznošću pročelnice Zavoda za gastroenterologiju doc. dr. sc. Tajane Filipec-Kanižaj), od 119 bolesnika u 14% transplantacija je učinjena zbog HCC-a, uz prosječno petogodišnje preživljenje 79,7%. Nameće se zaključak kako se u sljedećem razdoblju može očekivati povećan broj bolesnika s rakom jetre te je potrebno usmjeriti napore na prosvjećivanje stanovništva i što ranije otkrivanje bolesti kako bi liječenje bilo što učinkovitije.

SLIKA 1. Incidencija raka jetre u Hrvatskoj od 1990. do 2010. godine

 

SLIKA 2. Smjernice za liječenje raka jetre Europskog duštva za proučavanje jetre (EASL) i Europske organizacije za istraživanje i liječenje raka (EORTC)

 

SLIKA 3. Broj transplantacija jetre u Hrvatskoj po centrima od 1990. do 2012. godine.


LITERATURA
Blachier M et al. The burden of liver disease in Europe: A review of available epidemiological data J Hepatol 2013 ( 58):593–608.
Lang K et al. The burden of illness associated with hepatocellular carcinoma in the United States. J Hepatol 2009 (50):89-99.
Llovet JM, Ducreux M et al. EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012 (56):908–943.

 

Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 19 Br. 106