Prof. Rafael Ignacio Barraquer: Najnoviji tehnološki trend u oftalmologiji – femtosecond laser

Jedan od uvaženih predavača Američke oftalmološke akademije koji su gostovali na 8. kongresu Hrvatskog oftalmološkog društva bio je i prof. dr. Rafael I. Barraquer, koji je održao predavanje „Applications of the femtosecond laser in anterior segment and refractive surgery”. Osim što je predstavio najnovije tehnološke trendove u kirurgiji prednjeg očnog segmenta, prof. Barraquer je u razgovoru za „Medix“ iznio svjetske aktualnosti na području transplantacije rožnice

 

Španjolska je s 2000 transplantiranih rožnica godišnje jedan od najboljih primjera za odlično organiziran program transplantacije, a jedan od centara s najstarijom tradicijom i vrhunskom kvalitetom oftalmološke skrbi u toj zemlji zasigurno je Klinika Barraquer, osnovana u Barceloni 30-ih godina prošlog stoljeća pod nazivom „Centro de Oftalmologia Barraquer”. Više o klinici te najnovijim dostignućima s područja kirurgije prednjeg očnog segmenta i transplantacije rožnice rekao nam je medicinski direktor Klinike Barraquer te ujedno predstavnik četvrte generacije u oftalmološkoj tradiciji te obitelji, uvaženi oftalmolog prof. Rafael Ignacio Barraquer Compte.

MEDIX: Prof. Barraquer, vodite jednu od najutjecajnijih europskih oftalmoloških klinika. Možete li nam reći nešto više o klinici Centro di oftalmologia Barraquer?

PROF. BARRAQUER: Klinika Barraquer u Barceloni ima dugu obiteljsku tradiciju u oftalmologiji. Predstavljam četvrtu generaciju oftalmologa u mojoj obitelji, a kliniku je osnovao moj djed u 30-im godinama prošlog stoljeća. Cilj osnivanja klinike bio je na jednome mjestu povezati mogućnost pružanja medicinskih usluga privatnim, ali i bolničkim pacijentima uglavnom slabog imovinskog statusa. Klinika je osnovana kao institucija za pružanje medicinskih usluga svim bolesnicima, bez obzira na njihov imovinski status. Na taj su način bogatiji pacijenti financijski kompenzirali one siromašne, a tako je i danas. Na Klinici se osim pružanja medicinskih usluga na najvišoj stručnoj razini puno ulaže u edukaciju i znanstveni rad te je oformljen i Institut Barraquer, čiji je rad u posljednjih trideset godina usko povezan s radom Sveučilišta. Tako je Klinika Barraquer kroz nekoliko generacija prerasla iz obiteljskog posla u instituciju s trideset stalno zaposlenih oftalmologa. U kliniku dolaze pacijenti iz cijele Španjolske, mnogo susjednih mediteranskih zemalja poput Italije i sjeverne Afrike, ali i ostalih zemalja Europe i svijeta.

MEDIX: U čemu je specifičnost oftalmološke klinike Barraquer?

PROF. BARRAQUER: Značaj klinike je u tome što postoje organizirani timovi za svaku oftalmološku subspecijalnost iako smo postali poznati prvenstveno po usavršavanju kornealne kirurgije i transplantacije rožnice. Pri klinici je 1962. godine osnovana prva očna banka na području Španjolske i kontinentalnog dijela Europe.

Iako se s transplantacijama rožnice započelo još 50-ih godina, veliki je pomak učinjen upravo tijekom 70- ih godina prošlog stoljeća, kada je Klinika Barraquer postala referentni centar za transplantaciju rožnice.

MEDIX: Koje su najčešće indikacije za transplantaciju rožnice?

PROF. BARRAQUER: Transplantacija rožnice predstavlja posljednji pokušaj medicine da vrati vid osobama s trajnim i drugim metodama nekorektibilnim poremećajima rožnice. Osim što ima vrlo važnu zaštitnu ulogu, rožnica je ujedno i prva leća oka, s dvotrećinskim utjecajem na fokusiranje slika na mrežnici. Samim time bilo kakav poremećaj rožnice vrlo lako stvara distorziju u optici oka.

Još jedna specifičnost rožnice jest njena prozirnost, odnosno činjenica da uopće nije prokrvljena. Zbog odsustva cirkulacije rožnica je izrazito osjetljiva na različita upalna stanja i infekcije nakon kojih često ostaju bjelkasti ožiljci. Takve promjene na prozirnom tijelu poput rožnice uzrokuju značajne poremećaje vida i mogu se riješiti jedino transplantacijom rožnice. Osim gubitka prozirnosti, na poremećaj funkcije rožnice utječu i različiti deformiteti poput keratokonusa. To je bolest na čiji nastanak utječu genetski, ali i okolišni čimbenici, te koja stvarajući koničan oblik rožnice uzrokuje jaki astigmatizam. Iako postoje novije metode, kao glavni oblik liječenja keratokonusa još se uvijek primjenjuje transplantacija rožnice.

MEDIX: Koliko se godišnje rožnica transplantira u Španjolskoj?

PROF. BARRAQUER: U Španjolskoj je jako dobro prepoznata potreba za transplantacijom organa, te smo po broju donacija prvi u svijetu, a mediko- legalni sustav cijeli postupak čini maksimalno jednostavnim. Potencijalni donor u Španjolskoj može postati i osoba koja nema pisani pristanak. U svakoj bolnici međutim postoji dobro organizirana služba koja traži pristanak rodbine za donaciju organa preminulog. S obzirom da se rožnica može transplantirati i nekoliko sati nakon smrti davaoca, pristanak je obično vrlo lako dobiti. Očna banka u Španjolskoj postoji još od šezdesetih godina prošlog stoljeća, a rožnice se distribuiraju u mnoge bolnice u regiji i unutar granica Španjolske. Godišnje se tako samo u našem centru transplantira 350-400 rožnica, a na razini cijele Španjolske ta se brojka penje i do 2000.

MEDIX: Koja je uloga lasera u transplantaciji rožnice?

PROF. BARRAQUER: Ono o čemu sam govorio na ovome kongresu je upravo nova vrsta laserske tehnologije koja ima široku primjenu u oftalmologiji, a koristi se i u postupku transplantacije rožnice. Laseri se u medicini koriste već 30-ak godina, a različite vrste lasera imaju različitu primjenu. Prvi su laseri upotrebljavani u kirurgiji mrežnice tako da se paljenjem malih područja uklanjalo patološke tvorbe, a zatim je YAG laserima krenula i njihova primjena u rezanju pojedinih struktura unutar oka, bez da se oko treba kirurški otvoriti. Danas su vrlo popularni laseri koji se koriste u korekciji miopije te drugim postupcima refraktivne kirurgije, a djeluju na principu fotokemijske ablacije vrlo tankih slojeva rožnice.

Najnovija vrsta lasera se naziva femtosecond laserima i proizvodi iznimno brze i kratke pulsove energije. Takvi pulsovi u tkivu uzrokuju mikroskopske eksplozije koje stvaraju mjehuriće plina promjera nekoliko mikrona. Razmicanjem tisuća takvih mjehurića nastaje disekcija tkiva koja može biti horizontalna, vertikalna ili pod kutom. Svoju je primjenu femtosecond laser najprije našao u refraktivnoj kirurgiji i ispravljanju miopije. Jedna od najčešće korištenih metoda u korekciji miopije, tzv. LASIK metoda, temelji se na lamelarnom rezanju odnosno disekciji rožnice, koja se najpreciznije može izvesti upravo femotsecond laserom. Posebno uzbudljivo kod ove nove vrste lasera jest što se osim u refraktivnoj kirurgiji mogu koristiti i kod transplantacije rožnice.

MEDIX: Koje su prednosti femtosecond lasera pri korištenju u transplantaciji rožnice?

PROF. BARRAQUER: Prvi od problema na koje se naišlo pri procesu transplantacije rožnice bio je vezan uz preživljenje transplantata u oku primaoca. Iako je rožnica zbog odsustva cirkulacije jedan od organa s najmanjom vjerojatnošću odbacivanja nakon transplantacije, taj je problem riješen tek razvojem naprednijih lijekova i sofisticiranijih operativnih tehnika.

Iako nam je glavni cilj postići adekvatnu prozirnost transplantata, sve se više teži i postizanju optimalne funkcionalnosti transplantirane rožnice bez potrebe za drugim optičkim pomagalima zbog miopije ili astigmatizma. To je vrlo teško jer pri mijenjanju takve jake leće svaka mala razlika u obliku ili adaptaciji oblika rožnice na novo oko, pa čak i jačina šavova, može uzrokovati astigmatizam. Astigmatizam je također vrlo često induciran i razlikama u mehaničkom izrezivanju rožnice u donora i primaoca. Zbog toga je mogućnost rezanja rožnice bez pritiska i posljedičnih deformacija oduvijek bila težnja oftalmologa koji se bave transplantacijom rožnice.

Nove vrste lasera omogućuju precizniju adaptaciju oblika rožnice u donora i primaoca kao i nove, kompleksnije oblike transplantata koji imaju veću površinu i pokazuju puno bolju prilagodbu i zacjeljenje u oku primaoca. Bržim cijeljenjem rane omogućeno je i brže vađenje šavova, što smanjuje vjerojatnost za nastanak astigmatizma u primaoca rožnice. Femtosecond lasere koristimo i u primjeni jedne relativno nove tehnike – umetanja implantata u rožnicu. Takvi su sitni implantati načinjeni od plastičnih materijala, a koriste se za ispravljanje keratokonusa i sličnih nepravilnosti rožnice.

U budućnosti će ovakvi laseri vjerojatno naći svoju primjenu i u terapijskom pristupu poremećajima na razini leće u postupcima poput omekšavanja katarakte ili ispravljanju staračke dalekovidnosti.

MEDIX: Može li se femtosecond laser koristiti i u liječenju bolesti koje zahvaćaju mrežnicu?

PROF. BARRAQUER: Za sada se to još nije pokušalo, ali s obzirom da dužina vala koja se koristi u femtosecond laseru prolazi kroz prozirno tkivo poput rožnice i vode, teoretski bi, poput zrake YAG lasera, mogla doseći i mrežnicu. Dužina vala zrake vrlo je slična infracrvenom svijetlu i iznosi oko 1000 nanometara. Za sada se ipak koristi uglavnom u prednjem segmentu oka, gdje je laserske zrake puno lakše fokusirati.

MEDIX: Koliko možemo uopće učiniti u liječenju dijabetičke retinopatije?

PROF. BARRAQUER: Iako to nije moja uža specijalnost, smatram da se u liječenju dijabetičke retinopatije u posljednjih 10-20 godina zamjećuje velik napredak. Tome je pridonijela i primjena starijih generacija lasera poput argon lasera. Oni su se još 70-ih godina počeli primjenjivati u postupku retinalne fotokoagulacije pri čemu bi, djelujući na principu toplinske energije, u jednoj petini sekunde podigli temperaturu na jednoj petini milimetra mrežnice za oko 90 stupnjeva. Time su se oboljeli i uništeni dijelovi mrežnice i metabolički izdvajali od ostataka sustava, čime se učinkovito sprječavalo najtežu komplikaciju dijabetičke retinopatije – nekontroliranu angiogenezu i posljedičnu sljepoću. Iako se mnogi pacijenti boje zahvata koji uključuje lasere, njihova se primjena pokazala vrlo učinkovitom u liječenju ove bolesti, a pravilnom se upotrebom vjerojatnost komplikacija zahvata svodi na minimum. Vjerujem da će razvoj tehnologije donijeti još sofisticiranije metode za borbu protiv ove vrlo teške posljedice šećerne bolesti.

Nove vrste lasera omogućuju precizniju adaptaciju oblika rožnice u donora i primaoca kao i nove, kompleksnije oblike transplantata koji imaju veću površinu i pokazuju puno bolju prilagodbu i zacjeljenje u oku primaoca, ističe medicinski voditelj oftalmološke klinike „Centro di oftalmologia Barraquer” u Barceloni, prof. Rafael I. Barraquer

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 14 Br. 78