Prof. Radoslav Herman: Izazovi perinatalne medicine

Jedna od važnih tema XXIV. perinatalnih dana „Ante Dražančić“ odnosila se na trend sniženja perinatalnog mortaliteta u Hrvatskoj te sve čimbenike koji na njega utječu. Usprkos sve boljoj antenatalnoj zaštiti i neonatalnoj skrbi, neka područja, kao što je prijevremeni porod, ostaju velika nepoznanica i nesavladiv terapijski izazov. Više o predstojećim ciljevima perinatalne medicine u Hrvatskoj rekao nam je predsjednik Hrvatskog društva za perinatalnu medicinu Hrvatskog liječničkog zbora i predsjednik Organizacijskog odbora kongresa, prof. dr. sc. Radoslav Herman

 

Hrvatsko društvo za perinatalnu medicinu već godinama okuplja ginekologe, pedijatre i druge involvirane medicinske grane koji zajedničkim snagama rade na poboljšanju antenatalne i neonatalne skrbi u Hrvatskoj, a utemeljitelj i predsjednik Sekcije za perinatalnu medicinu (1973.-1977.) pri Hrvatskom liječničkom zboru bio je doajen hrvatske ginekologije i opstetricije, prof. dr. sc. Ante Dražančić. Najnovije spoznaje iz ovog područja predstavljene su na XXIV. perinatalnim danima, a teme su obuhvatile goruća pitanja – od etičkih i praktičnih aspekata reanimacije novorođenčadi do dijagnostičkoterapijskih pristupa prijevremenom porodu i optimalnog načina dovršenja poroda u stavu zatkom. Više o nekim od aktualnih pitanja iz perinatologije, ali i ginekologije općenito, rekao nam šef Rodilišta KB „Sestre milosrdnice“ i predsjednik Hrvatskog društva za perinatalnu medicinu HLZ-a, prof. dr. Radoslav Herman.

MEDIX: Prof. Herman, možete li kao predsjednik Hrvatskog društva za perinatalnu medicinu Hrvatskog liječničkog zbora reći koji su najveći izazovi perinatologije?

PROF. HERMAN: Problema je mnogo, ali kao najveći bih izdvojio nedostatak neonatologa u Hrvatskoj. Subspecijalista perinatologa također nedostaje, ali ne u tolikom broju. U Kliničkoj bolnici „Sestre milosrdnice“ imamo stalnu potražnju za pedijatrima neonatolozima, ali interes je vrlo mali.

MEDIX: Jeste li zadovoljni postignutim perinatalnim mortalitetom?

PROF. HERMAN: Perinatalni mortalitet je u Hrvatskoj vrlo blizu onome u razvijenih europskih zemalja i time možemo biti vrlo zadovoljni. Primjerice, imamo bolji perinatalni mortalitet od Engleske, ali još uvijek težimo uspjehu skandinavskih zemalja, gdje on iznosi oko 4‰.

MEDIX: Što je najviše utjecalo na trend sniženja perinatalnog mortaliteta tijekom proteklih godina?

PROF. HERMAN: Jedan od bitnih čimbenika koji je zasigurno imao utjecaja na sniženje perinatalnog mortaliteta je učestalost dovršenja poroda carskim rezom, koja posljednjih godina bilježi izraziti porast. No, s obzirom da metoda snižava perinatalni mortalitet samo do određene razine, treba paziti da se ipak ne pretjeruje. S druge strane, ne smijemo zaboraviti da je carski rez porodnička operacija s najviše komplikacija, a da je smrtnost trudnica kao direktna posljedica ove operacije i više od deset puta veća nego kod vaginalnog poroda. Iz navedenog slijedi da moramo poštovati striktne indikacije za zahvat, što je zbog pritiska trudnice i njene okoline, medija i drugih čimbenika, straha od eventualnih sudskih procesa često vrlo teško provesti.

Za dobre je rezultate velikim dijelom zaslužna i bolja antenatalna skrb. Treba imati na umu da je postotak rizičnih trudnoća oko 10%, te nastojati temeljitim antenatalnim probirom takve trudnoće na vrijeme detektirati i poslati u ustanove više razine perinatalne skrbi. Nikako ne smijemo zaboraviti golem doprinos neonatalnih službi.

MEDIX: Koje biste metode antenatalne dijagnostike izdvojili kao najvažnije? Kada i kod koga treba provoditi antenatalni probir?

PROF. HERMAN: S obzirom da se mnogi poremećaji, uključivši i Downov sindrom, po učestalosti značajno ne razlikuju u mlađih i starijih trudnica, metode antenatalnog probira potrebno je jednako provoditi u svih trudnica. To osim ultrazvučnih mjerenja uključuje i biokemijski probir: double i triple test koji se provode u drugom trimestru trudnoće te rani probir PAPP-A testom (plazmatski protein trudnoće, engl. Pregnancy associated plasma protein A), koji se primjenjuje do 14. tjedna trudnoće. U slučaju visokog rizika za razvoj pojedinih malformacija na testovima probira patologija se može potvrditi amniocentezom. Patologiju je važno utvrditi pravovremeno jer je inače trudnoću teško prekinuti. Po današnjim saznanjima, preživljenje fetusa počinje u već oko 24. tjedna trudnoće.

MEDIX: Koje je Vaše mišljenje o carskom rezu na zahtjev?

PROF. HERMAN: Danas su opstetričari pod velikim pritiskom javnosti i medija jer se u slučaju eventualne komplikacije uvijek postavlja pitanje je li bilo nužno ići na takav zahvat. Na pitanje bi li do određene komplikacije, da je proveden carski rez, došlo, odgovor je uglavnom pozitivan. Već je navedena činjenica da je smrtnost rodilja 10 puta već kod dovršenja trudnoće carskim rezom, pa je vrlo važno imati opravdani razlog za preuzimanje tog rizika. U tom svjetlu smatram da provođenje carskog reza na zahtjev nije medicinski opravdano.

MEDIX: Jedna od najprodornijih udruga rodilja „Rode“ izričito se protivi aktivnom vođenju i mnogim liječničkim intervencijama tijekom poroda.

PROF. HERMAN: Aktivni pristup porodu je metoda prihvaćena u većini rodilišta diljem svijeta, s osnovnom idejom, da citiram stav naših cijenjenih učitelja od prije stotinjak godina, da žena tijekom poroda ne smije dvaput vidjeti izlazak sunca. Do ovakvog je načina vođenja poroda došlo nakon dugog niza godina kliničkog i znanstvenog rada, a poticanje poroda unutar 12 sati rezultira značajnim smanjenjem distresa djeteta, očuvanjem porodnog kanala rodilje, sprječavanjem nastanka infekcije i u konačnici sniženjem peritanalnog, maternog mortaliteta, kao i morbiditeta.

U vrijeme kad sam započinjao svoj klinički rad, perinatalni mortalitet je bio 20-30‰, a još ne tako davno je prof. Ante Dražančić kao cilj perinatološke djelatnosti u Hrvatskoj postavio sniženje perinatalnog mortaliteta ispod 10‰. Danas je perinatalni mortalitet u Hrvatskoj za djecu težu od 500 grama 7,8‰, a za djecu težu od 1000 grama čak 4,9‰.

Iako u načelu podržavam pojedine udruge, neozbiljno je da nekompetentni pojedinci žele određivati način vođenja poroda u zdravstvenim ustanovama. U našem se radu moramo rukovoditi prvenstveno pravilima struke, a odstupanja prema želji trudnice su moguća ukoliko direktno ili indirektno ne ugrožavaju zdravlje majke ili djeteta. U suprotnom se postavlja pitanje odgovornosti jer tada za porod više nije odgovoran liječnik. Slično će se pitanje pojaviti i stupanjem na snagu novog zakona o primaljstvu. Bojim se da bi to dovelo do porasta perinatalnog mortaliteta, kao i drugih komplikacija u trudnoći.

MEDIX: U kojoj mjeri epiduralna anestezija utječe na tijek poroda?

PROF. HERMAN: Epiduralna anestezija ima svoje rizike. Prema istraživanjima u literaturi neznatno povećava broj instrumentalnih dovršenja poroda, ali istovremeno trudnicama značajno olakšava tijek poroda. Iz iskustva Klinike za ginekologiju KB „Sestara milosrdnica“ mogu primijetiti da posljednjih godina ipak ne bilježimo značajniji porast dovršenja poroda vakum-ekstrakcijom.

MEDIX: Koliko smo uspješni u prevenciji prijevremenog poroda?

PROF. HERMAN: Prijevremeni porod je danas najčešći uzrok perinatalnog mortaliteta. O trendu učestalosti prijevremenog poroda i njegovim uzrocima te pravilnom pristupu problemu, u vrlo interesantnoj debati na znanstvenom skupu Svjetske akademije za perinatalnu medicinu, koji će se održati ove jeseni u Dubrovniku, suprotstavit će se, među drugim velikim svjetskim stručnjacima perinatologije, u jednosatnom izlaganju dva vrhunska svjetska perinatologa – Romero i Nicolaides.

Temelj dijagnoze prijevremenog poroda je još uvijek klinički pregled, a iako su ultrazvučna mjerenja cerviksa, određivanje fetalnog fibronektina i praćenje uterinih kontrakcija tijekom trudnoće poboljšali razumijevanje nastanka preranog poroda, njihova praktična primjena ostaje nesigurna. U trudnica s prijetećim prijevremenim porodom kod kojih je dužina cervikalnog kanala ultrazvučno veća od 25 milimetara, a vrijednost fetalnog fibronektina negativna, može se izbjeći pogrešna dijagnoza i smanjiti nepotrebne intervencije. Ipak, ti parametri nisu dovoljni za izdvajanje trudnica s rizikom prijevremenog poroda iz opće populacije.

MEDIX: Koliko je u Hrvatskoj zastupljena metoda serklaže vrata maternice kao metode sprječavanja prijevremenog poroda?

PROF. HERMAN: Šav serklaže se ne stavlja tako često kao prije. Jedan od najčešćih uzroka prijevremenog poroda je intrautrina infekcija koja se serklažom može samo pogoršati. Smatram da bi se broj serklaža u Hrvatskoj drastično smanjio kada bi se trudnice sa znakovima prijetećeg prijevremenog poroda s određenim promjenama na cerviksu doslovno držale naputka o strogom mirovanju. Mirovanje je jedna od vrlo važnih terapijskih metoda u trudnoći. Žene podvrgnute serklaži strogo miruju zbog zahvata pa je pitanje je li veća učinkovitost šava ili posljedičnog mirovanja.

MEDIX: Treba li dijete u stavu zatkom porađati vaginalno ili carskim rezom?

PROF. HERMAN: U takvim situacijama stav treba biti prilično nekonzervativan. Vaginalni porod djeteta koje je u stavu zatkom može imati vrlo teške komplikacije pa smatram da bi u većini slučajeva to ipak trebala biti indikacija za carski rez. Postoji jaka multicentrična svjetska studija (Term Breech Trial) koja je obuhvatila više od 2000 trudnica, a čiji rezultati pokazuju da carski rez ima apsolutnu prednost kao metoda dovršenja poroda kod stava zatkom. Pristup takvom porodu kod nas, osim o stavu ustanove, uvelike ovisi i o procjeni opstetričara. U bolnici „Sestre milosrdnice“ sve prvorotke s djetetom u stavu zatkom porađamo carskim rezom.

Iako u Hrvatskoj treba kontrolirati stopu carskih rezova, to nikako ne treba biti na račun poroda zatka. Kod stava glavicom se puno lakše tijekom poroda može učiniti hitni carski rez nego što je to kod zatka. Dokazano je i da elektivni carski rez ima puno manje komplikacija od hitnog carskog reza. Zbog toga bi i inače trebalo nastojati da većina carskih rezova koje obavljamo bude elektivna.

MEDIX: Je li u Zagrebu zaživjelo prakticiranje poroda u vodi?

PROF. HERMAN: Rodilišta u KB „Sestre milosrdnice“ i Petrovoj bolnici imaju kade, ali se zbog kompliciranosti takvog poroda i nedostatka ljudstva u njima gotovo i ne porađa. A prema novim spoznajama, učinkovitost takvog poroda je upitna.

MEDIX: Kakva bi trebala biti suradnja primarne i bolničke ginekologije?

PROF. HERMAN: Uredne se trudnoće ne trebaju kontrolirati u bolnici. Trudnice iz primarne ginekološke zdravstvene zaštite treba slati u bolnicu onda kada postoji problem koji primarni ginekolog ne može sam riješiti. Nije loše da trudnica prije poroda dođe na pregled u bolnicu kako bi bolje upoznala ambijent i psihološki se pripremila na osoblje i prostor u kojem će rađati.

Iako su ultrazvučna mjerenja cerviksa, određivanje fetalnog fibronektina i praćenje uterinih kontrakcija tijekom trudnoće poboljšali razumijevanje nastanka preranog poroda, njihova praktična primjena još uvijek ostaje nesigurna, istaknuo je predsjednik Hrvatskog društva za perinatalnu medicinu HLZ-a prof. Radoslav Herman

 

Perinatalni mortalitet je u Hrvatskoj vrlo blizu onome u razvijenih europskih zemalja, s čime možemo biti vrlo zadovoljni. Primjerice, imamo bolji perinatalni mortalitet od Engleske, ali još uvijek težimo uspjehu skandinavskih zemalja, gdje on iznosi oko 4‰, istaknuo je prof. Radoslav Herman

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 15 Br. 80/81