Prof. Peter Malfertheiner: Algoritmi u gastroenterologiji

Jedan od najboljih međunarodnih poslijediplomskih tečajeva iz područja gastroenterologije – EAGE Postgraduate course – ove je godine u organizaciji Europskog udruženja za gastroenterologiju i endoskopiju (engl. European Association for Gastroenterology and Endoscopy – EAGE) i Hrvatskog gastroenterološkog društva održan u Zadru. Tema skupa je bila „Algoritmi u gastroenterologiji”. Tečaju je osim mladih gastroenterologa iz Hrvatske nazočio i značajan broj hrvatskih i europskih stručnjaka, a osim iznošenja najnovijih spoznaja iz različitih područja gastroenterologije, cilj je bio stvaranje suradnje i međunarodne mreže stručnjaka koja će pridonijeti bržem prihvaćanju europskih standarda u hrvatskoj gastroenterologiji. Više o tečaju i aktualnim smjernicama rekao nam je jedan od pozvanih predavača, predstojnik Klinike za gastroenterologiju, hepatologiju i infektologiju medicinskog fakulteta u Magdeburgu, prof. Peter Malfertheiner

 

Hrvatsko gastroenterološko društvo ove je godine od 9. do 10. svibnja u Zadru organiziralo značajan poslijediplomski tečaj Europskog udruženja za gastroenterologiju i endoskopiju (EAGE). Ovogodišnja tema tečaja bili su algoritmi u gastroenterologiji, pri čemu su po područjima obrađene četiri velike cjeline: krvarenja iz gornjeg probavnog trakta, portalna hipertenzija, virusni hepatitisi i bolesti gušterače. Na tečaju je sudjelovalo oko dvjesto liječnika iz Hrvatske, mahom gastroenterologa i članova Hrvatskog gastroenterološkog društva te liječnika iz ostalih zemalja regije. Sastanak je izuzetno uspio, a predsjednik Hrvatskog gastroenterološkog društva, dr. Davor Štimac, posebno se ponosi sekcijom posvećenoj radu mladih gastroenterologa. Gastroenterolozi iz europske organizacije također su bili vrlo zainteresirani upravo za rad mladih. Ulaganje u mlade specijalizante i specijaliste, koji će predvoditi hrvatsku gastroenterologiju, zapravo je odlična investicija u budućnost jer će se tako pravovremenim usvajanjem europskih standarda u dijagnostici i terapiji pojedinih bolesti Hrvatska puno lakše uključiti u razvoj medicine na razini Europe.

Tijekom tečaja razgovarali smo s jednim od vodećih stručnjaka iz gastroenterologije u ovom dijelu Europe – prof. Malfertheinerom.

MEDIX: Prof. Malfertheiner, koji je bio cilj organizacije ovog poslijediplomskog tečaja?

PROF. MALFERTHEINER: Ovo je europski događaj organiziran u suradnji s hrvatskim specijalistima, koji nam omogućava da u opuštenoj atmosferi i prekrasnom ambijentu raspravljamo i dijelimo iskustva o različitim temama iz gastroenterologije.

Ove se godine tema sastanka odnosi na algoritme prema kojima se možemo rukovoditi u dijagnostici i terapiji određenih bolesti, iako neki od njih još uvijek nisu do kraja razrađeni. Za mlade je stručnjake međutim važno da vide kako se radi u drugim zemljama i budu u mogućnosti usporediti postupnike u Hrvatskoj i drugom dijelu Europe. Hrvatska u posljednje vrijeme postaje sve više prepoznata kao zemlja koja objavom važnih istraživanja uvelike pridonosi razvoju medicine u Europi.

Druga specifičnost ovog poslijediplomskog tečaja odnosi se upravo na sudjelovanje velikog broja mladih ljudi koji ovdje mogu puno naučiti od profesora iz Hrvatske i inozemstva, ali i prezentirati rezultate svog istraživanja.

MEDIX: Organiziraju li se ovakvi skupovi redovito?

PROF. MALFERTHEINER: Osim jednogodišnjeg kongresa gastroenterologa „European digestive disease week“, koji okuplja oko 10.000 ljudi, svake godine diljem Europe organizira se osam međunarodnih poslijediplomskih tečajeva. Na ovakvim manjim skupovima inzistira se stoga što se specijalizantima i specijalistima iz interne medicine daje mogućnost da u manjim grupama intenzivno raspravljaju o načinu rada u njihovoj zemlji te dobivaju uvid u aktualne algoritme iz gastroenterologije u drugim zemljama.

MEDIX: Na koje ste se algoritme iz gastroenterologije usredotočili na tečaju u Zadru?

PROF. MALFERTHEINER: Temelj prezentiranih algoritama bio je izbor međunarodnih smjernica, ali za neka područja još ne postoje adekvatne smjernice. U tim su slučajevima predavači obradili i prezentirali najnovije spoznaje iz dostupne literature. Treba imati na umu da se općim smjernicama pokušavaju izdvojiti najbolji načini dijagnostike i terapije određenih bolesti, ali i da se one ne mogu primijeniti na svakog bolesnika. Umijeće liječnika je upravo u tome da bude informiran o najnovijim mogućnostima i smjernicama, logično razmišlja i svakom bolesniku pruži individualan pristup i liječenje.

Na ovom smo skupu tako, uzevši u obzir da za stvaranje algoritama treba vremena, postojeće algoritme nastojali nadograditi znanstvenim dostignućima, metaanalizama i općenito najnovijim spoznajama iz pojedinih područja gastroenterologije, te smo međusobnom razmjenom iskustava pokušali pristup dijagnostici i terapiji podići na višu razinu.

MEDIX: U svom ste predavanju o terapiji H. Pylori osvrnuli na smjernice iz Maastrichta. O kakvim se smjernicama točno radi?

PROF. MALFERTHEINER: Smjernice iz Maastrichta objavili smo u časopisu „Gut“ prošle godine, a u njima smo pokušali u obzir uzeti različite regionalne aspekte u liječenju bakterijskih infekcija, s obzirom da njihova otpornost varira od zemlje do zemlje. Te smjernice na neki način poštuju individualne geografske osobitosti, a s druge strane jasno ističu indikacije za aktivnu dijagnostiku i terapiju H. Pylori. Postoji relativno prihvaćen dogovor o tome kada tražiti i liječiti, a kada ne liječiti H. Pylori, ali se u konačnici, zbog niza pratećih stanja, nakon što bude dijagnosticirana, skoro uvijek preporučuje primjena terapije za H. Pylori.

MEDIX: Ovakvi su skupovi jako korisni za mlade stručnjake. Postoji li i mogućnost organiziranja praktičnih radionica, odnosno stručnih razmjena tijekom kojih bi se mogla usvojiti nova znanja?

PROF. MALFERTHEINER: Hrvatsko društvo za gastroenterologiju je već ranije, pod sponzorstvom Astra-Zenece, u centre diljem Europe na jednomjesečnu edukaciju slalo obećavajuće mlade stručnjake. Iz Hrvatske se na različita Sveučilišta u Njemačkoj godišnje šalju četiri mlada gastroenterologa. Imao sam prilike raditi s nekima od njih i moram reći da je to bilo jako lijepo iskustvo. Bio sam ugodno iznenađen razinom znanja i predanosti koju sam kod njih uočio. Mislim da je to odličan projekt putem koga se stvaraju mreže mladih stručnjaka i znanstvenika koji će predvoditi daljnji razvoj gastroenterologije u Europi.

MEDIX: U svome ste se predavanju govorili i o smjernicama za liječenje raka gušterače. Koje su najnovije spoznaje na tom području?

PROF. MALFERTHEINER: Rak gušterače je još uvijek jedan od najvećih izazova u gastroenterologiji, jer čak ni vrlo intenzivna istraživanja koja se provode posljednjih dvadesetak godina nisu dovela do većih dostignuća u ranom otkrivanju i terapiji ove bolesti. Postoje međutim neke važne nove spoznaje vezane za dijagnostiku upotrebom modernih radioloških tehnika. Mulitdetektorski CT može, nakon početnog otkrivanja lezije transabdominalnim ultrazvukom, omogućiti ne samo potvrdu, već i staging karcinoma gušterače. Vrlo je važno prije provođenja zahvata disekcije procijeniti može li pacijent od toga zaista imati koristi. Prije nego što se kriteriji za disekciju uvrste u smjernice, potrebno je, osim veličine, procijeniti i prokrvljenost tumora. Ukoliko je tumor resektabilan, druga važna novost je da je osim uklanjanja tumora kod bolesnika potrebno primijeniti i adjuvantnu kemoterapiju.

U fazi kada bolesnik dolazi s kliničkim simptomima koji upućuju na rak gušterače, rak je obično već previše uznapredovao i jedino što preostaje je palijativno liječenje. Takva je nažalost još uvijek većina naših bolesnika. Tada je maksimum koji možemo učiniti uglavnom drenaža opstruiranih bilijarnih vodova, jer je u 70% slučajeva rak gušterače lociran u glavi gušterače. Ne treba zaboraviti bolesniku u toj situaciji davati adekvatnu prehranu i optimalnu analgetsku terapiju.

MEDIX: Spomenuli ste i incidentalne nalaze cističnih lezija u gušterači.

PROF. MALFERTHEINER: Novost je da kroz biljege prisutne u aspiriranom tkivu ili tekućini ciste možemo razlučiti radi li se o benignoj ili zloćudnoj promjeni. Bolesnicima s benignim cistama nije potrebno operativno liječenje, dok cistične neoplazme s određenim karakteristikama (makrocistični ili mucinozni tumori) zbog svog malignog potencijala zahtijevaju kirurško odstranjenje.

MEDIX: Kada govorimo o etiologiji karcinoma gušterače, je li istina da najveći broj karcinoma nastaje iz kroničnog pankreatitisa?

PROF. MALFERTHEINER: Dosadašnja su istraživanja pokazala da najveći rizik za razvoj raka gušterače imaju bolesnici s hereditarnim pankreatitisom. Svi bolesnci s kroničnim pankreatitisom bilo koje etiologije imaju 16 puta veći rizik za razvoj raka gušterače. Oni s hereditarnim pankreatitisom posjeduju pak nasljedne mutacije tripsinogena ili inhibitora aktivnosti tripsina i time imaju skoro 100%-tnu šansu za razvoj raka gušterače. Problem je što se u čak 95% bolesnika rak gušterače razvija sporadično, pa opći probir imaging matodama ne bi imao puno smisla.

MEDIX: Zna li se koliko je vremena potrebno da se iz kroničnog pankreatitisa razvije rak gušterače?

PROF. MALFERTHEINER: Obično taj proces traje nekoliko desetljeća. Hereditarni pankreatitis se očituje od djetinjstva pa se kod tih bolesnika rak razvije uglavnom u mlađoj životnoj dobi. Kod alkoholnog pankreatitisa, najčešćeg od svih kroničnih pankreatitisa, rak gušterače se često i ne stigne ustanoviti, jer takvi bolesnici zbog komorbiteta uzrokovanog alkoholom uglavnom umru prije toga. Naglašavam da većina slučajeva raka gušterače nastaje sporadično, ne iz kroničnog pankreatitisa. Sve asimptomatske bolesnike s dijagnosticiranim kroničnim pankreatitisom moramo pratiti barem jedanput godišnje, a u slučaju pojave simptoma, tri do pet puta na godinu.

MEDIX: Koliki je značaj akutnog pankreatitisa u razvoju kroničnih lezija gušterače?

PROF. MALFERTHEINER: Akutni pankreatitis alkoholne etiologije obično prethodi kroničnom pankreatitisu jer ljudi ne prestanu konzumirati alkohol. Često nastaje kad je u gušterači već došlo do kroničnog oštećenja. Akutni bilijarni pankreatits, s druge strane, nikad nije progresivan. Jedina mogućnost kroničnog opstruktivnog pankreatitisa nastaje ako prethodno postoji teško oštećenje bilijarnog sustava.

MEDIX: Koji se test u Njemačkoj koristi za probir na rak debelog crijeva?

PROF. MALFERTHEINER: Iako se u probiru za rak debelog crijeva može koristiti ponavljani hemokult test, u Njemačkoj je aktualna strategija da se u ljudi starijih od 55 godina provodi preventivna kolonoskopija. U ljudi s obiteljski opterećenom anamnezom se deset godina prije nego što se u roditelja pojavio rak debelog crijeva također preporučuje preventivna kolonoskopija.

MEDIX: Jeste li zadovoljni suradnjom primarne i sekundarne zdravstvene zaštite u Njemačkoj u rješavanju gastroenteroloških bolesti?

PROF. MALFERTHEINER: Na tom polju, kao i svugdje drugdje, još uvijek postoji dosta mjesta za napredak. Trebalo bi više poraditi na čvršćoj povezanosti primarne i sekundarne zdravstvene zaštite. Liječnici primarne zdravstvene zaštite pokrivaju veliko područje medicine, što im ne ostavlja mnogo vremena za aktivno praćenje najnoviji spoznaja iz svih tih područja. Jačom suradnjom sa sekundarnom zaštitom mogla bi se stvoriti puno čvršća mreža pravovremene razmjene informacija, što bi rezultiralo boljim terapijskim, ali i financijskim ishodom.

MEDIX: Što smatrate najvećim izazovom gastroenterologije u budućnosti?

PROF. MALFERTHEINER: U gastroenterologiji postoji puno područja, ali najvećim izazovom smatram gastrointestinalnu onkologiju. Tu se moramo suočiti s rakom debelog crijeva – bolesti koja je još uvijek ubojica velikog broja pacijenata.

Veliki dijagnostički i terapijski problem predstavlja i rak gušterače, a treba spomenuti i hepatocelularni karcinom te rak jednjaka. Endoskopske su metode ipak u posljednje vrijeme olakšale dijagnostički pristup crijevima, dok je karcinom gušterače i dalje prilično nedostupan. Moguće rješenje u otkrivanju ranih lezija gušterače predstavlja napredak ultrazvučne dijagnostike, koja se često rabi u otkrivanju cističnih tumora.

Prof. Peter Malfertheiner, predstojnik Klinike za gastroenterologiju, hepatologiju i infektologiju medicinskog fakulteta u Magdeburgu, naglašava kako ključ napretka u gastroenterologiji leži upravo u međunarodnoj povezanosti stručnjaka iz tog područja, koja se potiče i organizacijom poslijediplomskih tečajeva

Kronični pankreatitis čak 16 puta povećava rizik razvoja raka gušterače, jednog od najvećih dijagnostičkih i terapijskih problema svjetske gastroenterologije. Zbog toga asimptomatske bolesnike s dijagnosticiranim kroničnim pankreatitisom moramo pratiti barem jedanput godišnje, a u slučaju pojave simptoma, čak tri do pet puta na godinu, ističe prof. Malfertheiner

Treba imati na umu da se općim smjernicama pokušavaju izdvojiti najbolji načini dijagnostike i terapije određenih bolesti, ali i da se one ne mogu primijeniti na svakog bolesnika. Umijeće liječnika je upravo u tome da bude informiran o najnovijim mogućnostima i smjernicama, logično razmišlja i svakom bolesniku pruži individualan pristup i liječenje – zaključuje prof. Malfertheiner

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 14 Br. 78