Prof. Jugoslav Bagatin: Jesu li svi niskomolekularni heparini isti?

Većina bolesnika hospitaliziranih zbog internističkih bolesti ima indikaciju za tromboprofilaksu, a u njenom provođenju sve važniju ulogu imaju niskomolekularni heparini. Više o njihovim međusobnim razlikama kao i točnim indikacijama za primjenu odobrenim od Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje rekao nam je predsjednik upravnog vijeća Hrvatske agencije za lijekove i medicinske proizvode i voditelj Odjela za kliničku farmakologiju KBC-a Split, prof. Jugoslav Bagatin

 

MEDIX: Prof. Bagatin, koje su indikacije za primjenu antitrombotske terapije?

PROF. BAGATIN: Antitrombotska terapija se primjenjuje u liječenju venskog i arterijskog tromboembolizma, diseminiranih intravaskularnih koagulopatija, te održavanju prohodnosti vaskularnog grafta, odnosno šanta. Venski tromboembolizam pritom uključuje duboku vensku trombozu i emboliju pluća, a arterijske tromboembolije najčešće nastaju kod umjetne srčane valvule, bolesti mitralne valvule, poglavito s fibrilacijom atrija, kongestijske kardiomiopatije s fibrilacijom atrija, izolirane fibrilacije atrija, prisutnosti muralnih tromba u srcu i u razvojnoj fazi cerebrovaskularnog inzulta.

Posebno važno mjesto antitrombotska terapija ima ne samo u liječenju, već i u profilaski venskih tromboza i embolija.

MEDIX: Koje se sve metode koriste u tromboprofilaksi?

PROF. BAGATIN: Osim općih metoda (rana mobilizacija i hidracija bolesnika), važno je primjenjivati i mehaničke (kompresivne čarape, elastični povoji, intermitentna pneumatska kompresija) te farmakološke metode.

Farmakološke metode obuhvaćaju primjenu nefrakcioniranih heparina ili heparina male molekulske težine te terapiju antagonistima vitamina K-varfarinom i pentasaharidima kao što je fondaparinuks. Fondaparinuks se u Hrvatskoj od lipnja 2008. koristi u tromboprofilaksi kod frakture kuka i akutnog koronarnog sindroma.

MEDIX: Koja je razlika između niskomolekularnih i standardnih heparina?

PROF. BAGATIN: Postoje biološke i kliničke razlike, iako su meni interesantnije ove druge. Osnovne razlike su u tome što se niskomolekularni heparini lakše doziraju, izlučuju putem bubrega i ne zahtijevaju praćenje protrombinskog vremena. Još neke od karakteristika specifičnih za niskomolekularne heparine uključuju dozu prilagođenu tjelesnoj težini, malo interakcija s drugim lijekovima, svakodnevnu subkutanu primjenu i nizak rizik krvarenja. Njihova su biološka svojstva niska sklonost vezanja za proteine plazme, trombocite i vaskularni endotel, visoka bioraspoloživost (90%) nakon subkutane injekcije i nepromijenjeno izlučivanje putem bubrega neovisno o dozi.

Vrlo je važna i činjenica da nefrakcionirani heparini imaju jednaku inhibitornu aktivnost prema trombinu i faktoru Xa (odnos je 1:1), dok je kod frakcioniranih heparina taj omjer veći i iznosi, ovisno o pojedinom heparinu, od 2:1 do 4:1. Veći omjer ujedno označava i veću djelotvornost ovih lijekova.

MEDIX: Koji su niskomolekularni heparini registrirani u Hrvatskoj i po čemu se međusobno razlikuju?

PROF. BAGATIN: U Hrvatskoj su registrirana četiri niskomolekularna heparina; dalteparin, enoksaparin, reviparin i fraksiparin. Svi su registrirani za prevenciju duboke venske tromboze, a neki za liječenje akutnog koronarnog sindroma te stanja nakon akutnog infarkta miokarda. Enoksaparin se u bolnicama obično nastoji sačuvati isključivo za tu indikaciju dok se ostali koriste u prevenciji i liječenju duboke venske tromboze.

Treba napomenuti da među registriranim niskomolekularnim heparinima postoji i razlika u cijeni, što sa stajališta ravnateljstva neke bolnice predstavlja prilično važan čimbenik u odabiru terapije.

MEDIX: Je li takva razlika u cijeni opravdana i razlikom u kvaliteti navedenih heparina?

PROF. BAGATIN: Kao klinički farmakolog mogu reći da razlika među njima postoji. Uglavnom se odnosi na različit utjecaj na odnos faktora Xa i IIa koji je kod jednih 3, a kod drugih 6. Što je veći odnos ta dva čimbenika, to je djelotvornost niskomolekularnog heparina bolja.

MEDIX: Može li se u slučaju nagle nestašice jedan niskomolekularni heparin zamijeniti drugim?

PROF. BAGATIN: Niskomolekularni heparini se razlikuju po fizikalnokemijskim, biološkim i farmakodinamskim karakteristikama pa takva zamjena heparina tijekom terapije nije preporučljiva. U tom se slučaju mora poznavati odnos jednog i drugog heparina prema faktoru Xa i točno podesiti dozu lijeka. Zamijeniti se mogu samo lijekovi koji su odobreni za istu indikaciju. Izbor niskomolekularnog heparina treba bazirati prema opsegu kliničkog iskustva sa specifičnim heparinom, bazirano na spoznajama kliničkih studija, pri čemu treba voditi računa o farmakoekonomici.

MEDIX: Koje su indikacije od HZZO-a za primjenu pojedinoga niskomolekularnog heparina?

PROF. BAGATIN: Svi niskomolekularni heparini su odobreni za prije i poslijeoperacijsku profilaksu tromboembolije kod visokorizičnih bolesnika u općoj kirurgiji te kod operacije kuka i totalne zamjene koljena u ortopediji. Mogu se primjenjivati i kod ambulantnih bolesnika kojima je postavljena dijagnoza tromboze potkoljeničnih dubokih vena, a nisu hospitalizirani, s najduljom primjenom do sedam dana. Istovremeno s primjenom niskomolekularnih heparina valja početi primjenu peroralnih antikoagulantnih lijekova.

Nadroparin, dalteparin i enoksaparin su predviđeni i za liječenje tromboembolijskih incidenata i prevencija zgrušavanja tijekom hemodijalize. U liječenju nestabilne angine pektoris i ne-Q infarkta miokarda prema preporuci HZZO-a treba koristiti enoksaparin, dalteparin i nadroparin i fondaparinux, selektivni inhibitor čimbenika Xa koagulacije.

MEDIX: Koje se doze niskomolekularnih heparina primjenjuju u tromboprofilaksi?

PROF. BAGATIN: Profilaktička doza niskomolekularnih heparina uključuje enoxaparin u dozi od 40 mg 1 x dnevno ili 30 mg 2 x dnevno, dalteparin 5000 U 1 x dnevno ili reviparin 1432 U 1 x dnevno (0,25 ml sc). Ako se dozira prema tjelesnoj težini bolesnika, doze će biti sljedeće; enoksaparin 1 mg/kg 2 x dnevno ili 1,5 mg/kg 1 x dnevno, dalteparin 100 U/ kg 2 x dnevno ili 200 U/kg 1x dnevno ili reviparin 75 U/kg 1 x dnevno.

MEDIX: Koja je skupina ovih lijekova pokazala dobro djelovanje u trudnoći?

PROF. BAGATIN: Niti za jednu skupinu ne možemo reći da je specifično namijenjena za primjenu u trudnoći. U trudnoći se zapravo može primijeniti bilo koja registrirana skupina niskomolekularnih heparina, ovisno o iskustvu liječnika ili pojedine ustanove. Treba imati na umu da terapijske doze nefrakcioniranih ili niskomolekularnih heparina treba prekinuti 24 sata prije poroda, dok u trudnica s visokim rizikom (prox. DVT ili PE unutar 4 tjedna) terapijske doze treba prekinuti 4-6 sati prije poroda. U slučaju postpartalne tromboprofilakse, antikoagulantnu terapiju heparinima treba početi što prije, po mogućnosti unutar 12 sati od poroda. U isto vrijeme počinje primjena varfarina, koji ne uzrokuje antikoagulantni učinak u djece na majčinom mlijeku, a heparin treba davati sve dok INR ne bude u granicama 2-3.

MEDIX: Biste li preporučili liječnicima obiteljske medicine prepisivanje terapije niskomolekularnim heparinima?

PROF. BAGATIN: Da, liječnici obiteljske medicine za liječenje duboke venske tromboze mogu uvesti heparinsku terapiju. Ona može trajati maksimalno sedam dana, tijekom kojih treba preći na liječenje peroralnim antikoagulansima.

MEDIX: Primjenjuje li se još u praksi nefrakcionirani heparin?

PROF. BAGATIN: Nefrakcionirani heparin se primjenjuje još uvijek, a njegova niska cijena igra važnu ulogu pri odabiru terapije uz ograničeni proračun. Ipak je do prije 5-6 godina bio jedini takav lijek za liječenje duboke venske tromboze i plućne tromboembolije.

Vrlo je važno da se uz postavke medicine temeljene na dokazima pri odabiru terapije misli i na farmakoekonomiku, naglašava voditelj odjela za kliničku farmakologiju KB Split, prof. Jugoslav Bagatin

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 14 Br. 78