Prof. Franco Bazzoli: Visceralna pretilost povećava rizik gastroezofagealne refluksne bolesti

O utjecaju pretilosti na nastanak gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) na poslijediplomskom EA GE tečaju govorio je prof. Franco Bazzoli sa Sveučilišta u Bologni. Tom je prilikom istaknuo kako mehanički i metabolički čimbenici povezani s visceralnom debljinom imaju važnu ulogu u razvoju GERB-a i Barretovog jednjaka, a povezuju se i s razvojem adenokarcinoma jednjaka. 

 

Osim o utjecaju pretilosti na razvoj GERB-a i Barretovog jednjaka, što je bila tema njegovog izlaganja u sklopu poslijediplomskog EAGE tečaja „Pretilost i probavni sustav“ održanog u Opatiji od 20. do 22. svibnja 2011. godine, prof. Bazzoli je u razgovoru za „Medix“ rekao i nešto više o novostima u terapiji infekcije H. pylori, što predstavlja uže područje njegovog znanstvenog interesa.

MEDIX: Prof. Bazzoli, koliko se zna o povezanosti debljine i gastroezofagealne refluksne bolesti?

PROF. BAZZOLI: U studiji provedenoj prije dvije godine u općoj populaciji, uz najstrožu definiciju refluksne bolesti, ustanovili smo da je njena prevalencija oko 31%. U zapadnim zemljama i na sjeveru bilježi se veća učestalost nego u istočnim zemljama i na jugu, a incidencija GERB-a se iz godine u godinu povećava. Poznato je da rizik nastanka GERB-a raste s dobi, a izrazito je povezan s porastom težine, uz naglasak na abdominalnu cirkumferenciju, odnosno visceralnu pretilost. To je potvrdilo nekoliko različitih studija. Indeks tjelesne težine (engl. body mass index, BMI) također je već neko vrijeme uključen u listu rizičnih čimbenika za GERB: BMI između 25 i 30 kg/m2 jedan i pol puta povećava rizik nastanka GERBa, dok se u slučaju BMI-a većeg od 30 kg/m2, rizik povećava trostruko.

MEDIX: Koji su patofiziološki mehanizmi odgovorni za tu povezanost?

PROF. BAZZOLI: Osim izravne mehaničke povezanosti, preko porasta intraabdominalnog tlaka uzrokovanog visceralnom debljinom, dokazano je i da masno tkivo luči metaboličke supstancije poput citokina, koje mogu pridonijeti upali prijelaznog područja jednjaka u želudac. Na taj način pretilost i metabolički sindrom dovode do nastanka ili pogoršanja GERB-a, a kasnije i Barretovog jednjaka.

MEDIX: U predavanju ste spomenuli i ulogu estrogena u nastanku GERB-a...

PROF. BAZZOLI: Najvjerojatnije estrogeni djeluju na opuštanje donjega ezofagealnog sfinktera i na taj način pridonose nastanku GERB-a, no o patofiziološkom mehanizmu te povezanosti još se ne zna mnogo. Provedenim je istraživanjima ustanovljeno da je pretilost neovisan čimbenik koji pridonosi nastanku gastroezofagealnog refluksa, a u slučajevima kada je uz povećanu tjelesnu težinu bilo prisutno i uzimanje estrogena, rizik razvoja GERB-a je rastao dva do tri puta te je zaključeno da ti čimbenici djeluju sinergistički.

MEDIX: Koja je optimalna terapija za liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti?

PROF. BAZZOLI: Zlatni standard za liječenje GERB-a i dalje predstavljaju inhibitori protonske pumpe. Međutim, sve više bolesnika, sada već skoro 35%, slabije reagira na te lijekove. Iako nema studija koje to potvrđuju, iz iskustva mi se čini da slabije reagiraju upravo pretili bolesnici. Liječnici bi svakako trebali izbjegavati pacijentima s prekomjernom tjelesnom težinom koji se počinju žaliti na želučane tegobe odmah propisivati inhibitore protonske pumpe. Na taj će im način samo omogućiti da još više jedu bez ikakvih restrikcija, a reakcije na lijekove će nakon nekog vremena vjerojatno oslabjeti. Vrlo je važan multimodalan pristup pretilim bolesnicima, s naglaskom na promjenu pristupa hrani i stila života.

MEDIX: Postoji li kod pretilih bolesnika i veća učestalost raka jednjaka?

PROF. BAZZOLI: Podaci iz metaanaliza pokazuju da u pretilih osoba postoji povećan rizik razvoja adenokarcinoma jednjaka. Rezultati međutim nisu pokazali povezanost s ostalim tipovima karcinoma jednjaka, pa smatramo da patofiziološki mehanizam uključuje prethodni gastroezofagealni refluks i Barretov jednjak.

Pretilost se povezuje i s povećanim rizikom za razvoj karcinoma drugih dijelova probavnog sustava, kao što je kolorektalni karcinom. Patofiziološki mehanizam u razvoju bilo kojeg karcinoma u osnovici bi trebao biti isti: visceralne masne naslage svojim aktivnim metaboličkim djelovanjem proizvode proupalne citokine i utječu na smanjenu sekreciju proapoptotičkih i antiangiogenetskih čimbenika kao što je adiponektin.

MEDIX: Koliko u liječenju pretilosti pomaže medikamentna terapija?

PROF. BAZZOLI: Na tržištu postoji nekoliko lijekova, ali ih ne propisujem svojim pacijentima. Mnogo je važnije promijeniti životne navike. Liječenje pretilosti je kompleksno i u njemu treba sudjelovati tim profesionalaca, a kao gastroenterolog sudjelujem u fazi kada je indeks tjelesne mase između 25 i 30.

Moja je glavna uloga da tim pacijentima objasnim kako im ne treba posebna dijeta već je samo potrebno jesti manje. O tome koliko manje treba pojedinac jesti, najbolje sudi vaga. Ukoliko se kilaža smanjuje, znači da je pacijent dovoljno smanjio unos hrane. Ukoliko težina ostaje ista, potrebno je još reducirati unos kalorija.

MEDIX: Jedan od važnih projekata na kojima ste radili je i eradikacija infekcije s Helicobacter pylori. Koje su važeće smjernice?

PROF. BAZZOLI: Infekcija s H. pylori i danas predstavlja veliki problem, iako su potvrđeni podaci da se rjeđe javlja u mlađoj dobnoj skupini. U liječenju se i dalje koristi trojna terapija koja se bazira na inhibitoru protonske pumpe te dva antibiotika – klaritromicinu te amoksicilinu ili metronidazolu.

Već na konferenciji 2005. godine počeli su se evidentirati slučajevi rezistencije H. pylori, najčešće upravo na klaritromicin. Rezistencija koja se javlja na metronidazol nije klinički značajna jer neće toliko utjecati na uspjeh terapije. U područjima gdje postoji rezistencija na klaritromicin još uvijek se kao najbolji terapijski izbor u trojnoj terapiji preporučuje klaritromicin.

U područjima gdje je rezistencija na H. pylori veća od 20%, četverostruka terapija temeljena na bizmutu može biti primijenjena kao prva linija liječenja. Sastoji se od inhibitora protonske pumpe, tetraciklina, bizmuta i metronidazola, s tim da se posljednja tri lijeka mogu dati u samo jednoj kapsuli. Ta terapija, iako učinkovita, inače predstavlja drugu liniju liječenja jer je pacijenti teže podnose od trojne terapije. U slučaju da četverostruka terapija nije dostupna, može se koristiti sekvencijalna ili konkomitantna terapija. Konkomitantna terapija je četverostruka terapija koja se temelji na klaritromicinu, a sastoji se od inhibitora protonske pumpe, klaritromicina, metronidazola i amoksicilina.

Realan je problem što je vrlo teško odrediti prevalenciju H. pylori na nekom području. Iako u nekim zemljama Europe postoji tendencija rasta prevalencije rezistencije na H. pylori iznad 15-20%, u Španjolskoj je još uvijek niska, a u Njemačkoj čak ne prelazi 10%. Kada moramo postupiti empirijski, u odabiru optimalne terapije za pacijenta je važan i podatak je li već koristio klaritromicin.

Terapija se primjenjuje 7-14 dana. U slučaju postojanja remisije simptoma nakon terapije koja je sadržavala klaritromicin, treba pokušati četverostrukom terapijom baziranom na bizmutu, a kada to nije moguće, može se primijeniti trojna terapija s levofloksacinom.

Levofloksacin je posljednjih godina dosta istraživan te je pokazao sposobnost eradikacije H. pylori. I na njega se međutim može razviti rezistencija. Zbog toga ga treba primjenjivati tek kao drugu terapijsku liniju, i to samo kada nije moguće provesti četverostruku terapiju s bizmutom. Treća linija liječenja bi se trebala temeljiti na rezultatima antibiograma.

MEDIX: Kada kontrolirati učinak provedene terapije?

PROF. BAZZOLI: Kontrolu učinka terapije treba provoditi neinvazivnim testovima kao što je urea izdisajni test ili test fekalnih antigena, a u nekim slučajevima potrebno je učiniti i gastroskopiju, odnosnu biopsiju. Neinvazivne testove valja provoditi tek četiri tjedna nakon terapije. Ne smijemo zaboraviti da serološki testovi nemaju nikakvu vrijednost u procjeni postterapijskog učinka. 

Prof. Bazzoli upozorava kako je pretilost jedan od glavnih čimbenika koji dovode do nastanka gastroezofagealne refluksne bolesti 

 

Prof. Franco Bazzoli ističe da postoje samo tri vrlo jednostavna pravila za redukciju tjelesne težine: jesti manje, kretati se više i iskreno „konzultirati“ vagu. Sve ostalo je privremeno rješenje 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 17 Br. 97