Prof. dr. Stevo Julius: Hipertenziju liječiti u prvom stadiju bolesti

Ovogodišnji, 7. nacionalni kongres Hrvatskog kardiološkog društva s međunarodnim sudjelovanjem održan je od 16. do 19. listopada 2008. godine u Opatiji, u hotelu Ambasador. Osim rekapitulacije stanja hrvatske kardiologije, na kongresu su prikazani i najnoviji ciljevi te dostignuća iz različitih područja svjetske kardiologije, a poseban su interes privukle nove informacije iz područja „prehipertenzije“ kao pretkazatelja velikog dijela bolesti krvožilnog sustava. O novim spoznajama iz patofiziologije, ali i terapije početnog stadija hipertenzije, na kongresu je govorio jedan od vodećih svjetskih stručnjaka za internu medicinu, profesor emeritus medicine i fiziologije sa Sveučilišta Ann Arbor u Michiganu, SAD, Stevo Julius

 

Nekoliko posebno zanimljivih predavanja na ovogodišnjem Kardiološkom kongresu u Opatiji održao je uvaženi profesor i svjetski priznati stručnjak, uz to đak zagrebačkog Medicinskog fakulteta, dr. Stevo Julius, čovjek koji je cijeli svoj život posvetio ranom otkrivanju i liječenju hipertenzije. Osim već poznatih rezultata TROPHY studije, kojom je pokazano da je već i u početnim stadijima hipertenzije moguće vrlo učinkovito smanjenje tlaka uz produženi učinak na prevenciju nastanka hipertenzije nakon prekida aktivnog liječenja, prof. Julius je u predavanjima istaknuo i nove čimbenike koje treba imati na umu u terapijskom pristupu I. stadiju hipertenzije. U razgovoru za „Medix“ prof. Julius je istaknuo kako se na temelju provedenih istraživanja mijenjaju i neki dugogodišnji stavovi prema liječenju ove bolesti. Pokazano je naime kako visoki tlak često prethodi razvoju prekomjerne tjelesne težine, a ne obratno, dok liječenje hipertenzije u skupini bolesnika starijih od osamdeset godina ovim bolesnicima može produljiti život za čak nekoliko godina.

MEDIX: Prof. Julius, koje su najčešće zablude i pogreške u liječenju hipertenzije?

PROF. JULIUS: Najčešće zablude i pogreške u liječenju hipertenzije nastaju iz nepažnje. Drugim riječima: da bi uspješno kontroliralo krvni tlak, s bolesnikom treba raditi kontinuirano i ustrajno. Pacijentu koji se dobro osjeća i nema simptoma bolesti nije lako objasniti koliko je važno kontinuirano uzimati terapiju do kraja života. Drugi problem uključuje usredotočenost na vrlo bolesne pacijente. To su ljudi s vrlo visokim tlakom koji imaju izražene simptome i najčešće već preboljeni moždani ili srčani udar u osobnoj anamnezi. Iako je to s jedne strane logično, s obzirom da se radi o skupini izrazito ugroženih bolesnika, često se zaboravlja da predstavljaju najmanju skupinu hipertoničara. Jedna od najvažnijih stvari koja bi se trebala promijeniti u liječenju hipertenzije je fokusiranje interesa na tzv. blage hipertenzije, koje nisu tako benigne kakvim se smatraju. U tu skupinu ubrajamo I. stupanj hipertenzije, sa sistoličkim tlakom 140-160 mmHg i dijastoličkim 90-95 mmHg. Liječnici pri takvim vrijednostima tlak obično smatraju gotovo normalnim pa ne posežu za terapijskim metodama. Tek kad se tlak jako povisi, počinje se reagirati. To je najčešće prekasno. Vrlo je bitno s bolesnikom konstantno razgovarati i postaviti realne terapijske ciljeve. Već i malim smanjenjem arterijskog tlaka od primjerice 5 mmHg možemo postići značajnu dugoročnu korist za bolesnika.

MEDIX: U jednom od vaših predavanja na kongresu preispitan je i odnos pretilosti i hipertenzije.

PROF. JULIUS: Hipertenzija je s pretilošću povezana na vrlo zanimljiv način. Cijeli sam život posvetio istraživanju predstadija hipertenzije; u toj skupini bolesnika nikad nismo uspjeli pronaći one s normalnim indeksom tjelesne mase. BMI (engl. Body mass index) je uvijek bio veći nego u kontrolnoj skupini. Taj podatak ukazuje na vrlo ranu povezanost prekomjerne tjelesne težine i hipertenzije. Poznato je kako je povišena tjelesna težina uzročno-posljedično patofiziološki povezana s tlakom - pri gubitku tjelesne težine u pretilih dolazi i do sniženja krvnog tlaka. Kako bismo detaljnije istražili je li povezanost isključivo jednostrana, proveli smo studiju kojom smo pratili tjelesnu težinu i tlak u muškaraca od djetinjstva do zrele dobi. Pokazalo se da visoki tlak nastaje ranije od pojave debljine. Postoje i teorije koje objašnjavaju taj fenomen, ali najvažnije je znati kako bolesnici s hipertenzijom imaju i fiziološku sklonost razvoju prekomjerne tjelesne težine.

MEDIX: Kako te spoznaje utječu na terapijski pristup liječenju hipertenzije?

PROF. JULIUS: S obzirom na te spoznaje trebali bismo promijeniti i terapijski pristup jer redukcija unosa hrane neće riješiti problem ovih bolesnika. Jedan od primjera je sljedeći: ukoliko se hipertenzivnom i normotenzivnom pacijentu godinama daje isti hiperkalorični obrok, prvi će se udebljati, a drugi ne. Fiziološki razlog se odnosi na tzv. beta-receptore simpatičkoga živčanog sustava, koji su imaju važnu ulogu u potrošnji energije. U bolesnika s hipertenzijom dolazi do sniženja afiniteta tih receptora odgovornih za temeljnu metaboličku aktivnost i kalorični učinak hrane. Tijekom konzumiranja hrane dio se kalorija troši i na preradu unesenih namirnica, što je također svojevrsna zaštita protiv debljanja. I znanstveno je dokazano kako su te dvije funkcije smanjene u osoba s hipertenzijom.

MEDIX: Postoji li skupina antihipertenziva koji osim na sniženje tlaka utječu i na prevenciju pretilosti?

PROF. JULIUS: Lijekovi koji bi na temelju naše teorije bili indicirani u liječenju arterijske hipertenzije imaju nažalost dosta neugodne nuspojave. U tu bismo skupinu mogli svrstati simpatikolitičke lijekove s centralnim djelovanjem, čije su nuspojave umor i suhoća usta. Moramo također imati na pameti da je debljina pretkazatelj dijabetesa, a mnogi od antihipertenziva koji se koriste, poput beta-blokatora i diuretika, povećavaju sklonost bolesnika razvoju dijabetesa. Njih bi se stoga trebalo strogo izbjegavati u liječenju hipertenzije I. stupnja. Zbog ekonomskih se razloga nažalost u mnogim smjernicama nalaze na prvoj terapijskoj liniji lijekova za liječenje hipertenzije.

MEDIX: Jedno od vaših predavanja na ovom kongresu odnosi se i na liječenju hipertenzije u starijih bolesnika, što je vrlo učestao i zbog niza komorbiditeta zapravo kompleksan zadatak.

PROF. JULIUS: Nedavno provedena studija HYVET (engl. Hypertension in very elderly) prvi je put proučavala uspjeh liječenja visokog tlaka u bolesnika starijih od osamdeset godina. Pokazalo se da kombinacija indapamida i ACE inhibitora, odnosno blokatora angiotenzinskih receptora, učinkovito snižava tlak i u toj skupini bolesnika. Njome je štoviše mortalitet smanjen za čak 21%, a u velikoj je mjeri smanjen i pobol od kardiovaskularnih bolesti. Time je konkretno dokazana korist farmakološkog liječenja hipertenzije u starijoj populaciji. Istraživanje je obuhvatilo 3854 bolesnika koji su primali kombinaciju Indapamida i Perindoprila, a zbog odličnih je rezultata kraj studije nastupio preuranjeno kako bi se navedene spoznaje mogle implementirati u postojeće smjernice. Tijekom studije nije bilo značajnijih nuspojava, čak ih je više zabilježeno u skupini bolesnika koja je primala placebo.

MEDIX: Koji bi bio izbor lijekova u liječenju bolesnika sa srčanim zatajenjem?

PROF. JULIUS: U toj su skupini bolesnika lijekovi izbora ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora. Blokatori angiotenzinskih receptora primjenjuju se u slučaju intolerancije ACE inhibitora, najčešće karakterizirane jakim kašljem. U terapiju se dodatno mogu uvesti i beta-blokatori koji poboljšavaju i srčanu frekvenciju iako nažalost imaju negativne metaboličke učinke. Liječenje zbog toga počinje diureticima i ACE inhibitorima, a beta-blokatore se uvodi u terapiju kod bolesnika s preboljelim infarktom miokarda i ubrzanom srčanom frekvencijom. Ne volim koristiti beta-blokatore u liječenju hipertenzije, ali nema sumnje da je u liječenju kongestivnog srčanog zatajenja ta skupina lijekova izrazito korisna.

Jedna od važnih novih spoznaja odnosi se na činjenicu da nastanak pretilosti može zapravo biti i fiziološki uzrokovan povišenjem krvnog tlaka, te da redukcija unosa hrane neće uvijek davati očekivane rezultate u liječenju bolesnika s hipertenzijom, naglašava prof. dr. Stevo Julius

Prof. Julius napominje kako kombinacija indapamida i ACE-inhibitora, odnosno blokatora angiotenzinskih receptora, učinkovito snižava tlak u skupini bolesnika starijih od osamdeset godina, a time mijenja i dosadašnji pristup liječenju hipertenzije u ovih bolesnika

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 14 Br. 79