Prof. dr. sc. Željko Metelko: Nacionalni program ranog otkrivanja dijabetesa u Hrvatskoj

Završetkom 66. dana dijabetologa Hrvatske još smo korak bliže donošenju hrvatskih smjernica kojima će biti definirani dijagnostičko-terapijski postupci u skrbi o oboljelima od dijabetesa tipa 2. U smjernicama će biti razrađeni postupnici za dijagnostiku, edukaciju, samokontrolu, prehranu, fizičku aktivnost, terapiju i postupanje s komplikacijama. No uza sve to ne smije se zaboraviti važnost prevencije i ranog otkrivanja te bolesti. Više o nacionalnom registru i programu za rano otkrivanje dijabetesa tipa 2, te optimalnom pristupu novootkrivenom bolesniku, rekao nam je ravnatelj Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac i predsjednik Hrvatskog liječničkog zbora, prof. dr. sc. Željko Metelko. 

 

MEDIX: Prof. Metelko, na koji se način u Hrvatskoj prate podaci o osobama sa šećernom bolešću tipa 2?

PROF. METELKO: U Hrvatskoj je do sada razvijano pet različitih registara osoba sa šećernom bolešću. S obzirom da je svaki put bilo pogrešaka, registri nisu zaživjeli. Zbog toga smo 1997. godine počeli rad na kompjutorskom registru, koji je zapravo dio informatičkog paketa za redoviti rad. Svakodnevnim radom u CroDiab NET-u automatski se generiraju podaci za registar. Taj se registar nalazi u sklopu nacionalnog programa za zdravstvenu zaštitu osoba sa šećernom bolešću, a saborskom je odlukom proglašen nacionalnom registrom. Formalno je nositelj registra Hrvatski zavod za javno zdravstvo, zajedno sa Sveučilišnom klinikom Vuk Vrhovac, gdje se provodi najveći broj aktivnosti.

Trenutačno se u navedenom registru nalazi više od 100.000 imena, a analizira se oko 40.000 bolesnika koji su ove godine bili na kontroli u Klinici Vuk Vrhovac, u nekoj županijskoj bolnici ili kod liječnika obiteljske medicine. Iz registra se svake godine crpe podaci za nacionalna izvješća.

MEDIX: Kada je počelo provođenje nacionalnog programa i koji su mu glavni ciljevi?

PROF. METELKO: Razvoj nacionalnog programa počeo je 1972. godine. Program je između 1995. i 2007. godine bio legalno prekinut, a kasnije je reaktiviran.

Nacionalni program je sam po sebi predviđen za povećanje budnosti za rano otkrivanje dijabetesa u ambulantama obiteljske medicine. Probirom bi trebali biti obuhvaćeni pedesetogodišnjaci koji nemaju podatke o vrijednostima šećera u krvi, ali i trudnice, s ciljem izjednačavanja ishoda dijabetičkih trudnoća s onima u normalnih trudnoća. Jedan od ciljeva programa je i preventivan rad radi sprečavanja kasnih komplikacija šećerne bolesti.

Prvi korak u provođenju programa je edukacija. Drugi se korak odnosi na prikupljanje podataka, a zatim se iz prikupljenih podataka stvaraju epidemiološke informacije. Sve navedeno je objedinjeno u Cro- Diab-u, koji zapravo ima prostor za redoviti rad, uz ekspertni sustav i automatsko generiranje podataka za registar.

MEDIX: S kojim ste se problemima susretali pri provođenju programa?

PROF. METELKO: Problemi s kojima smo se susretali zadnju godinu dana odnosili su se na nekompatibilnost informatičkih sustava u županijskim bolnicama s CroDiab NET-om. Naime, podaci koje je dijabetolog unosio radeći na CroDiab NET-u nisu bili adekvatno transferirani u postojeće bolničke informatičke sustave, te ostali liječnici nisu imali sveobuhvatne informacije o pojedinim bolesnicima.

Sada smo dogovorili da tvrtka GRAD, koja izrađuje softver za bolničke informatičke sustave, u njih ugradi CroDiab NET. U fazi smo testiranja tih promjena i očekujemo da se uskoro Karlovac, Čakovec, Slavonski Brod i ostali ponovno uključe u rad registra, radeći unutar bolničkoga informatičkog sustava metodologijom sličnom drugim specijalističkim službama.

MEDIX: U kojih bi se skupina bolesnika probir na šećernu bolest trebao raditi ranije?

PROF. METELKO: Jedna od ugroženih skupina svakako su trudnice s prekomjernim porastom tjelesne težine. Danas su ginekolozi upućeni u problematiku gestacijskog dijabetesa pa u velikoj mjeri šalju trudnice na dijabetološki pregled i pretrage.

Što se mlađe populacije tiče, ona zapravo ne ulazi u predviđeni probir, već samo osobe starije od 50 godina, osim osoba mlađih od 50 godina sa ITM>25kg/m2 i dodatnim čimbenicima rizika. Posebna su kategorija osobe koje su jednokratno imale povišeni šećer pa ih se zove na redovite kontrole radi provjere je li se radilo o slučajnosti.

MEDIX: Što označava pojam predijabetes i kako se otkriva?

PROF. METELKO: Tu skupinu ljudi vodimo kao osobe s graničnim dijabetesom, odnosno oštećenom tolerancijom glukoze. To su bolesnici koji nam se vraćaju na kontrolne preglede u razmacima po godinu ili godinu i pol dana, te ih se prati.

U ambulantama obiteljske medicine predijabetes uglavnom ostaje neprepoznat jer je za njegovo otkrivanje potrebno napraviti test opterećenja glukozom. Osobe koje imaju granični dijabetes obično imaju natašte vrijednosti glukoze uredne, a iste se povisuju tek dva sata nakon opterećenja slatkom vodom. Oštećenu glukozu natašte zapravo ne registriramo.

MEDIX: Trenutačno se donose nove smjernice za liječenje dijabetesa tipa 2. Koje će značajnije promjene one sadržavati?

PROF. METELKO: Smjernice neće donijeti značajnije promjene u odnosu na dosadašnje liječenje šećerne bolesti tipa 2. Vrijednost smjernica je u tome što će se ljudima sustavno objasniti kako postupati u raznim situacijama s bolesnicima. Na prošlogodišnjem sastanku dijabetologa Hrvatske na Plitvicama dogovorili smo se da ćemo do donošenja vlastitih smjernica privremeno usvojiti smjernice Njemačkog dijabetološkog društva. Očekujem da ćemo do idućeg sastanka imati razrađeni rukopis planiranih hrvatskih smjernica.

Smjernice imaju dvojaku važnost. Jedan je čimbenik sigurnost u liječenju koju liječnik posjeduje kada se rukovodi smjernicama, a drugi se odnosi na tendenciju usmjeravanja bolesnika koji imaju blaži oblik bolesti liječniku obiteljske medicine zbog praćenja i liječenja kako bi na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite preostalo više vremena i prostora za bolesnike koji primaju inzulin ili intenziviranu terapiju inzulinom. Za sve to je potrebna kontinuirana edukacija o načinu korištenja smjernica.

MEDIX: Na koji se način provodi spomenuta edukacija liječnika obiteljske medicine?

PROF. METELKO: Prije je edukacija bila puno zastupljenija kroz organizaciju pet četverodnevnih tečajeva godišnje za liječnike i medicinske sestre. Otkad je došlo od privatizacije i odlazaka liječnika primarne zdravstvene zaštite u zakup, interes za problem bolesnika s dijabetesom se smanjio te je broj liječnika koji dolaze na edukacije značajno manji. Pretpostavljam da je jedan od uzroka i poteškoća oko pronalaska zamjene za vrijeme trajanja tečaja.

Osnovni vodič za rukovođenje pri odabiru terapije ipak je postupnik, odnosno usuglašene smjernice. Sam redoslijed liječenja je naš problem, ali ispravno i aktivno korištenje propisanog redoslijeda ovisi o jednostavnosti napisanih smjernica. Zbog toga u novim smjernicama težimo pojednostavljenju pristupa.

MEDIX: Jeste li zadovoljni aktualnim provođenjem skrbi o bolesnicima s dijabetesom u ordinacijama obiteljske medicine? U čemu se najviše griješi?

PROF. METELKO: Jednostavno rečeno – korištenje antidijabetičkih lijekova ima strukturni poredak. Smatram da se u ambulantama liječnika primarne zdravstvene zaštite predugo provodi peroralna terapija prije nego što počne liječenje inzulinom.

Drugi je problem što je 90% dijabetičara tipa 2 pretilo. Izuzetno je važno pokušati smanjiti tjelesnu težinu jer se time rješava velik broj rizičnih čimbenika. Kada bismo svim osobama sa šećernom bolešću uspjeli smanjiti tjelesnu težinu do standardne, četiri petine njih ne bi trebalo nikakvu terapiju. S obzirom da navedeno ne uspijevamo, u terapiji koristimo tablete koje pacijentima ruše vrijednosti šećera u krvi, iako istovremeno mogu uzrokovati neke druge probleme.

Interes i angažiranost oko skrbi bolesnika s dijabetesom ovisi od liječnika do liječnika. Najčešći problem s kojim se susreću liječnici obiteljske medicine je nedostatak vremena za tu problematiku u svakodnevnom radu. U takvim slučajevima preporučujem sistematiziranu predbilježbu bolesnika s jednakom problematikom u isti dan u mjesecu kako bi se dio edukacije mogao obaviti u skupini i na taj način uštedjeti vrijeme.

MEDIX: Spomenuli ste predugo liječenje peroralnim antidijabeticima. Kako odlučiti u kojem trenutku uvesti inzulin u terapiju bolesnika s dijabetesom tipa 2?

PROF. METELKO: Idealizirano gledano, nakon što novootkrivenom dijabetičaru preporučimo promjenu stila života - dijete, tjelovježbe i samokontrole - trebalo bi ga naručiti na kontrolni pregled za dva tjedna. Tada je potrebno procijeniti prihvaća li pacijent savjete i, ukoliko ne prihvaća, početi određenu terapiju.

Među lijekovima koji se uvode u terapiju postoji redoslijed; najčešće se počinje sa skupinom lijekova koji djeluju na perifernu osjetljivost tkiva na inzulin poput metformina. Pacijenta ćemo ponovno predbilježiti za dva tjedna radi procjene učinkovitosti terapije. Takve dvotjedne kontrole bi se trebale ponavljati dok se ne postigne zadovoljavajući terapijski učinak. Nakon toga, razdoblja između kontrola mogu postati dulja, po šest mjeseci ili godinu dana.

Stoga se ne smije dopustiti da bolesnik s, primjerice, dvije tablete metformina ode kući i ne dođe na kontrolu za dvije godine. Teško je reći kada točno početi s inzulinom, ali bolesnika treba kontrolirati u kraćim vremenskim razmacima sve dok se situacija ne stabilizira. Ako je bolesnik na maksimalnoj peroralnoj terapiji na koju ne reagira, sljedeći korak je uvođenje inzulina. Obično se u dva ili tri mjeseca može na taj način razjasniti situacija i odlučiti se o uvođenju inzulina u terapiju.

MEDIX: Koliko često naručivati bolesnike kod kojih je postignuta zadovoljavajuća regulacija glikemije?

PROF. METELKO: Kontrola šećerne bolesti u bolesnika koji su dobro regulirani, provodi se tromjesečnom kontrolom glikoziliranog hemoglobina (HbA1c). Problem je što velik broj laboratorija ne određuje HbA1c.

MEDIX: Koja će biti ciljna vrijednost glikoziliranog hemoglobina prema novim smjernicama?

PROF. METELKO: Cijeli svijet prihvaća ciljnu vrijednosti od 6,5 % prema NGSP standardu. Treba uzeti u obzir kako cjelokupni sustav predviđa da se u situacijama kada bi inzulinska terapija bila preopasna zbog iznenadne hipoglikemije, na primjer u starijih ljudi, ciljna vrijednost glikoziliranog hemoglobina uz obrazloženje može povisiti.

Svakako treba uzeti u obzir pojedinačne osobine bolesnika kao i druge usporedne bolesti u bolesnika pri određivanju terapijskih ciljeva i korekcije liječenja.

MEDIX: Koji je vaš komentar na odluku Vlade RH o pripajanju Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac Kliničkoj bolnici Merkur, što, zapravo, znači ukidanje vaše ustanove? U kojoj mjeri se to može odraziti na skrb o dijabetološkim bolesnicima? Udruge oboljelih od šećerne bolesti i njihova krovna udruga - Hrvatski savez dijabetičkih udruga (HSDU) prikupljaju potpise svojih članova protiv takve odluke.

PROF. METELKO: Svijet i Hrvatska suočeni su s realnim gospodarskim problemima, čije je razmjere vrlo teško sagledati. Kriza, uzrokovana općim, ali i subjektivnim teškoćama zahtijeva u svim područjima reorganizaciju rada usmjerenu uštedama, racionalizaciji i stvaranju novih, osobito izvozno usmjerenih aktivnosti. Zdravstvo nije pošteđeno i nužno je također provesti reformske mjere. U tom smislu treba razumjeti i odluku ministra za spajanje zagrebačkih klinika, čime se namjerava postići ušteda i racionalizacija. Zašto je to potrebno samo u klinikama u kojima se godišnje liječi više desetaka tisuća bolesnika iz cijele Hrvatske, a ne i u zdravstvenim ustanovama u kojima se liječi tek nekoliko tisuća ljudi - manje je razumljivo. Povezuju se klinike koje su i kilometrima udaljene. Deklarirana ušteda u tim pripojenjima nije uvjerljiva u svim dijelovima proračuna. Različite strukture rada pojedinih ustanova sigurno će otežati procese usklađivanja rada.

Tako je i pri pripajanju Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac, koja je nacionalni centar izvrsnosti za prevenciju, dijagnostiku i liječenje osoba sa šećernom bolešću i Kliničke bolnice Merkur, nacionalnim centrom izvrsnosti za problem transplantacije. Rad dviju klinika je vrlo različit pri čemu se može očekivati razvoj jedne klinike na račun druge. Različite razine informatičke razvijenosti, uveden dokumentirani sustav unapređenja kvalitetom, samo su neki od izuzetnih razlika koje treba sada riješiti u kratkom roku da bi se omogućilo uredno funkcioniranje nove Kliničke bolnice Merkur sa Sveučilišnom klinikom Vuk Vrhovac.

MEDIX: Reforma predstavlja velik projekt. Smatrate li da je primjereno pripremljena?

PROF. METELKO: U tako velikim projektnim zadacima početak mora biti brižljivo pripremljen, a ne reformu započeti odlukom i tek tada početi usuglašavanje. U pripremi stručnih i znanstvenih projekata takav pristup je nemoguć. Moguće pogrešne aktivnosti koje proizlaze iz različitosti u radu mogu ugroziti one koji su najvažniji sudionici reforme, a to su građani Hrvatske.

MEDIX: Već su na početku spajanja bolnica očiti ozbiljni problemi.

PROF. METELKO: Bolnice i klinike koje su u vlasništvu županije i Grada Zagreba apsolutno odbijaju povezivanje, čime se stvara ozbiljna sumnja da je takav pristup optimalan. Osim toga, prema odluci Vlade Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac trebala bi prestati postojati 1. srpnja, uz dovršenu bilancu rada 30. lipnja 2010. godine, koja ne može biti završena prije 15. srpnja 2010. Prema tome, između 1. srpnja i vjerojatno najranijeg datuma 20. srpnja, do kada bi trgovački sud trebao napraviti novu registraciju, Sveučilišna klinika bi trebala uredno, samostalno funkcionirati, ali bez računa i bez imena. Vjerojatno će trebati pomicati datume i time odgoditi odluku Vlade.

Zahvaljujući argumentima predstavnika Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac, osoba sa šećernom bolešću udruženih u Savez osoba sa šećernom bolešću i Koalicije udruga u zdravstvu ministar je na sastancima s ravnateljima i bolesnicima potvrdio sudjelovanje u očuvanju nacionalnih i međunarodnih aktivnosti i imena Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac. Time bi se očuvalo najvažnije – dosadašnja kvaliteta rada s osobama sa šećernom bolešću, endokrinološkim bolestima i bolestima metabolizma i bračnom neplodnošću, kao i dosadašnji međunarodni rad Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac kroz izvoz nacionalnog programa i edukacije međunarodnih stručnjaka. 

Prilikom liječenja novootkrivenog bolesnika ključno je obavljati kraće dvotjedne kontrole do pronalaska odgovarajuće terapije, ističe prof. Metelko 

Kada bismo svim pretilim osobama sa šećernom bolešću uspjeli smanjiti tjelesnu težinu do standardne, četiri petine njih ne bi trebalo nikakvo liječenje, naglašava ravnatelj vodeće hrvatske institucije za liječenje šećerne bolest, prof. dr. sc. Željko Metelko 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 16 Br. 87/88