Prof. dr. sc. Yasuhiro Kodera i prof. dr. sc. Yasayuki Seto: Uspješno liječenje karcinoma želuca

O razlikama u liječenju karcinoma želuca između Istoka i Zapada u svojim su predavanjima na IASGO tečaju govorili i autori brojnih članaka i knjiga o kirurgiji karcinoma želuca, prof. dr. sc. Yasuzuki Seto, predstojnik Odjela za gastrointestinalnu kirurgiju Sveučilišne bolnice u Tokiju, te prof. dr. sc. Yasuhiro Kodera, predstojnik Odjela za gastrointestinalnu kirurgiju Sveučilišne bolnice u Nagoyi. Tom su nam prigodom prof. Seto i prof. Kodera približili aktualan pristup liječenju karcinoma želuca u Japanu, gdje je to vrlo učestala bolest, pa se cijeli zdravstveni sustav orijentirao rješavanju tog zdravstvenog problema, pri čemu postižu zavidne rezultate. 

 

MEDIX: Profesori Seto i Kodera, možete li nam za početak reći nešto o sebi?

PROF. SETO: Radim na Sveučilišnoj bolnici u Tokiju, a uža mi je specijalnost liječenje karcinoma želuca i jednjaka.

PROF. KODERA: Radim na Odjelu za kirurgiju hepatobilijarnog i gastrointestinalnog trakta Sveučilišne bolnice u Nagoyi. Najviše se bavim liječenjem karcinoma želuca, iako se na mome odjelu liječi sva patologija probavnog trakta.

MEDIX: Koja je incidencija raka želuca u Japanu?

PROF. SETO: To je, nakon pluća, drugi najčešći karcinom u Japanu. Od rizičnih čimbenika najčešće se povezuje s infekcijom bakterijom H. pylori, koja se danas, međutim, može eradicirati. S te bi se strane trebao u budućnosti očekivati pad u incidenciji tih karcinoma, iako istovremeno cijela populacija stari, pa je veći broj osoba u kojih bi se, s obzirom na dob, mogao očekivati nastanak karcinoma želuca.

MEDIX: Incidencija raka želuca u Japanu je veća nego u ostatku svijeta.

PROF. SETO: Da, 60% svih karcinoma želuca na svijetu se dijagnosticira upravo na Dalekom istoku, znači Japanu, Kini i Koreji.

MEDIX: Kako to objašnjavate?

PROF. SETO: Pretpostavlja se da je i tome uzrok H. pylori, koja je na Dalekom istoku nešto drugačija no u Europi, pa toksičnije djeluje na želudac.

MEDIX: Što se u Japanu pokazalo najučinkovitijim za eradikaciju H. pylori?

PROF. KODERA: Kombinacija antibiotika i inhibitora protonske pumpe pokazala se vrlo učinkovitom u eradikaciji te bakterije, ali trošak terapije sve donedavno nije bio pokriven zdravstvenim osiguranjem pa su se i ljudi vrlo rijetko za nju odlučivali. Tek su rezultati novih randomiziranih studija doveli do promjene, iako i dalje postoje kontroverzna mišljenja o uzročnoj povezanosti H. pylori s karcinomom želuca.

MEDIX: Što koristite za dijagnostiku karcinoma želuca?

PROF. SETO: Endoskopiju. Ali trebate znati da su japanski endoskopičari vrlo, vrlo vješti.

PROF. KODERA: Endoskopija se naravno primjenjuje kada netko ima kliničke simptome, ali u Japanu postoji i tendencija probira na karcinom želuca. Probir nije u sklopu javnozdravstvenog programa, već tvrtke organiziraju rutinski probir na karcinom želuca kod svojih radnika, kada dođu u određenu dob, koju odredi svaka tvrtka zasebno. S druge strane, endoskopija je u Japanu dostupna svakom stanovniku.

MEDIX: Tko izvodi gastroskopiju? Samo gastroenterolozi, ili se za to mogu educirati i liječnici drugih specijalnosti?

PROF. SETO: Ne postoji posebna licencija pa endoskopiju mogu raditi svi koji misle da su osposobljeni za njeno izvođenje. U bolnicama je naravno izvode istrenirani, vrlo vješti endoskopičari, ali je mnogo liječnika izvodi i u privatnim klinikama.

MEDIX: Što je ključno za dobro izvođenje endoskopske pretrage? Postoji li definiran broj biopsija s određenih mjesta za pouzdano postavljanje dijagnoze?

PROF. KODERA: To je teško definirati s obzirom da je biopsija potrebna za potvrđivanje, ali ne i za postavljanje dijagnoze. Kada vizualno postoji promjena suspektna na karcinom, poželjno je učiniti biopsiju. Ponekad je teško vizualizirati rub karcinoma, posebno ako se radi o sitnoj, superficijalnoj promjeni, i treba uzeti više biopsija samo da bi se moglo saznati koja je njegova veličina, ali to je individualno.

MEDIX: Koliko znamo o genetskoj predispoziciji za tu bolest?

PROF. SETO: Nasljedni rak želuca se također pojavljuje kao entitet, posebno u nekim zapadnim zemljama. Prve obitelji s mutacijom gena za kadherin pronađene su na Novom Zelandu. U takvim bi obiteljima vjerojatno najbolje bilo primijeniti profilaktičku totalnu gastrektomiju jer se kod njih karcinom u difuznom obliku pojavljuje u vrlo ranoj životnoj dobi. Takav tip nasljednog karcinoma želuca još nije ustanovljen u Japanu. Zbog toga se kod nas niti ne provodi genetsko testiranje.

MEDIX: Koji kirurški pristup koristite u liječenju karcinoma želuca i razlikuje li se on od europskih smjernica?

PROF. KODERA: U odluci o opsegu operacije rukovodimo se smjernicama Japanskog gastroenterološkog društva. Nisam vidio europske smjernice, ali pretpostavljam da se razlikuju po indikaciji za endoskopski pristup.

Mi, naime, karcinome manje od dva cm koji zahvaćaju samo mukozu operiramo isključivo endoskopskom resekcijom. U procjeni dubine infiltracije koristimo endoskopsku submukoznu disekciju.

Činjenica je, međutim, da se u zapadnim zemljama karcinom želuca vrlo rijetko otkriva u tako ranom stadiju jer ne postoji toliko razvijen endoskopski skrining i laka dostupnost endoskopije kao u Japanu.

MEDIX: Koliki je u Japanu udio karcinoma želuca koji se otkrivaju u inoperabilnom stadiju?

PROF. KODERA: Ne znam jer su poznati samo statistički podaci za operirane bolesnike. Ostali su onkološki bolesnici koji se vode u zasebnim registrima.

MEDIX: Koliko je uspješno kirurško liječenje?

PROF. KODERA: Ukupno petogodišnje preživljenje u Japanu iznosi oko 70%. Ali naravno da sve ovisi o stadiju bolesti u kojem je karcinom dijagnosticiran.

MEDIX: Kada operirate uznapredovali karcinom želuca, koliko opsežnu limfadenekomiju radite?

PROF. SETO: Diseciramo perigastrične i retroperitonealne limfne čvorove, kojih je obično oko 30 ili 40.

MEDIX: U koliko se centara u Japanu operira karcinom želuca?

PROF. KODERA: S obzirom na veliku pojavnost karcinoma želuca u Japanu, taj tip operacije pripada u osnovnu kiruršku djelatnost. Zbog toga se ta patologija ne centralizira u posebnim centrima, već se operira i na kirurškim odjelima bolnica srednje veličine. U našoj se bolnici primjerice godišnje obavi nekoliko stotina takvih zahvata. Nažalost, ne postoji definirani broj zahvata na godišnjoj razini koji bi se na kirurškom odjelu morao obaviti kako bi se zadržala mogućnost operiranja određene patologije.

MEDIX: U kojoj se mjeri u Japanu koristite robotskom kirurgijom?

PROF. KODERA: Robotska kirurgija nije popularna u Japanu jer nije u sklopu usluga koje pruža zdravstveno osiguranje. Naime, kada je neka usluga u sklopu zdravstvenog osiguranja, onda je dostupna svima, bez obzira na imovinsko stanje, pa zbog toga vlada vrlo kritički uvodi nove pretrage na listu usluga zdravstvenog osiguranja. Korištenje robota u kirurgiji jako je skupo za bolesnike, ali i liječnike, koji o svom trošku moraju nabaviti opremu. To ne znači da robotska kirurgija nije dobra, već ju je vrlo teško primjenjivati u Japanu.

MEDIX: Jesu li svi u Japanu zdravstveno osigurani?

PROF. KODERA: Da. Svi mogu bez nadoplate dobiti potrebno liječenje, ukoliko je ono na listi usluga koje pokriva zdravstveno osiguranje.

MEDIX: Ograničava li onda zdravstveno osiguranje primjenu skupih lijekova, kao što je primjerice bevacuzimab, koji se koristi u liječenju matastatskoga kolorektalnog karcinoma?

PROF. KODERA: Ne. Svi bolesnici kod kojih karcinom dobro reagira na liječenje bevacuzimabom mogu ga dobivati, dok god je to potrebno. Reevaluacije se rade ponavljanjem CT pretraga svaka dva do tri mjeseca. PET-CT se radi povremeno, kada onkolog procjeni da je potrebno.

Prof. Yasuyuki Seto (lijevo) i prof. Yasuhiro Kodera (desno) autori su brojnih knjiga i članaka o liječenju raka želuca, što je njihova uža specijalnost. Na tečaju IASGO-a održanom u Rovinju naglasili su da je ukupno preživljenje bolesnika s rakom želuca u Japanu čak 70%, te da osim o stadiju bolesti ovisi i o dobro razrađenim indikacijama za radikalnost kirurškog zahvata, koja varira od endoskopske resekcije do radikalne gastrektomije s proširenom limfadenektomijom 

 

Prof. Kodera ističe kako je ključ pravovremenog otkrivanja ranog karcinoma želuca u lako dostupnom endoskopskom probiru koji rade iskusni i vješti endoskopičari, a primjer dobre endoskopske pretrage prikazao je i u svojoj prezentaciji. Na slici su s lijeva Lea Rukavina Kralj, dr. med., zamjenica urednika Medixa, prof. dr. sc. Yasuyuki Seto, prof. dr. sc. Yasuhiro Kodera, Dragan Bralić, urednik Medixa i dr. sc. Iva Kirac, dr. med. 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 19 Br. 107/108