Prof. dr. sc. Walter Klepetko: Transplantacija pluća: iskustva hrvatsko-austrijske suradnje

Jedno od vrlo zanimljivih pozvanih predavanja na Kongresu TORAKS 2012., naziva „Transplantacija pluća“, održao je uvaženi stručnjak iz Beča, prof. dr. sc. Walter Klepetko, voditelj stručnog tima koji u suradnji sa stručnjacima iz Klinike za plućne bolesti Jordanovac obavlja transplantacije pluća bolesnicima iz Hrvatske. Njegovo izlaganje na kongresu u Zagrebu bilo je povod za razgovor o postupku kao i pravilnim indikacijama za taj iznimno zahtjevan zahvat koji spašava život bolesnicima u terminalnoj fazi bolesti pluća. U bečkoj klinici obavi se više od 120 transplantacija pluća godišnje te je po broju zahvata jedna od najboljih svjetskih klinika. 

 

Jedna od tema obrađivanih na Kongresu torakalne medicine bila je i transplantacija pluća, iznimno zahtjevna metoda koja je u Hrvatskoj provedena svega jedanput prije desetak godina, a danas se na razini međunarodnog ugovora za bolesnike iz Hrvatske, Slovenije, Slovačke i Mađarske obavlja u Beču. Više o temi transplantacije pluća kao i dostignućima torakalne kirurgije rekao je u razgovoru za „Medix“ jedan od najboljih europskih torakalnih kirurga, prof. dr. sc. Walter Klepetko.

MEDIX: Prof. Klepetko, koje su indikacije za transplantaciju pluća i kako se odabiru kandidati?

PROF. KLEPETKO:  Transplantacija pluća je jedna od vrlo učinkovitih metoda u liječenju plućnih bolesnika. Naravno da nije moguće transplantirati pluća svim bolesnicima u terminalnoj fazi plućnih bolesti. Izbor bolesnika koji su prikladni za transplantaciju pluća mora zadovoljavati nekoliko kriterija. U prvom redu, mora biti riječ o zatajenju samo jednog organa – u ovom slučaju pluća – uz procjenu da će bolesnik nakon transplantacije imati zadovoljavajuću kvalitetu života. Kada bi se transplantacija pluća obavljala kod bolesnika s multimorbiditetom i jako uznapredovalom fazom bolesti, kvaliteta života bolesnika se čak i nakon zahvata ne bi puno poboljšala. Dobru prognozu nakon transplantacije, međutim, imaju mlađi bolesnici s bolesti ograničenom na pluća. Oni mogu, uz odličnu kvalitetu života, živjeti još dugo vremena nakon transplantacije.

Bolesti kod kojih je indicirana transplantacija pluća su primjerice cistična fibroza, primarna plućna hipertenzija, idiopatska fibroza i kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB). Iako je upravo KOPB najčešća indikacija za transplantaciju, treba napomenuti da nije i najbolja indikacija za ovakvo liječenje.

MEDIX: Kakva je prognoza transplantiranih bolesnika?

PROF. KLEPETKO:  U transplantiranih bolesnika možemo očekivati 85%-tno jednogodišnje preživljenje, dok je stopa petogodišnjeg preživljenja oko 70%. Prognoza nakon transplantacije uvelike ovisi o pravilnom odabiru bolesnika. Bit će lošija ako se radi o starijim bolesnicima, dok će mladi bolesnici s cističnom fibrozom ili plućnom hipertenzijom imati odličnu stopu dugoročnog preživljenja.

MEDIX: U kojim se centrima može izvoditi zahvat?

PROF. KLEPETKO:  Transplantacija pluća je vrlo kompleksan zahvat i nije ga uputno provoditi u centrima gdje se izvodi samo nekoliko puta godišnje. Za kvalitetno izvođenje transplantacije pluća treba postojati uigran i iskusan multidisciplinarni tim s odgovarajućim prostornim i funkcionalnim uvjetima. U centru u Beču godišnje obavljamo oko 120 transplantacija pluća. Po tom broju zahvata smo jedna od nekoliko najboljih svjetskih klinika za izvođenje procedure. Moram napomenuti da jako dobro surađujemo s kolegama iz Hrvatske, koji odabiru odgovarajuće bolesnike, pripreme ih za transplantaciju pluća i osiguraju njihovo dugoročno praćenje nakon zahvata izvedenog u Beču. Sličan dogovor na međunarodnoj razini imamo i s Mađarskom, Slovačkom i Slovenijom.

MEDIX: Kolike su liste čekanja za transplantaciju pluća?

PROF. KLEPETKO:  Prosječno vrijeme čekanja na transplantaciju pluća je šest mjeseci. Naravno da ima slučajeva kada se kod mladih bolesnika stanje naglo pogorša i pluća je potrebno transplantirati u roku dva do tri tjedna. Takvi bolesnici onda imaju prednost u pronalasku odgovarajućeg organa i izvođenju zahvata.

MEDIX: Koliko je dugo potrebno pratiti transplantirane bolesnike?

PROF. KLEPETKO:  Svi ti bolesnici ostatak života moraju primati imunosupresivnu terapiju. Samim time je potrebno i cjeloživotno medicinsko praćenje, koje može biti češće ili rjeđe, ovisno o stanju bolesnika. Ako nema drugih problema, to nakon godinu-dvije može biti i jedanput u šest mjeseci. Nadzor bolesnika je kamen temeljac za dugoročni uspjeh transplantacije pluća i vrlo je važno da bude centraliziran. Nema smisla da u jednoj zemlji postoji više od jednog centra za praćenje bolesnika s transplantiranim plućima.

MEDIX: Koliko je kirurgija uspješna u liječenju karcinoma pluća?

PROF. KLEPETKO:  Operativni pristup je osnovna metoda liječenja ranih stadija karcinoma pluća. Stav o primjeni kirurgije u liječenju bolesti se međutim u posljednje vrijeme dosta promijenio jer je s napretkom terapije, koja djeluje sistemski, ponovno važna postala lokalna kontrola tumora. Kirurgija tako ima značajnu ulogu i u uznapredovalim fazama bolesti, ali samo u sklopu trimodalne terapije, koja uključuje još i zračenje i kemoterapiju. Važno je prije odluke o vrsti terapije analizirati situaciju kod individualnog bolesnika, pa i ako se radi o uznapredovaloj, ali još uvijek lokaliziranoj bolesti, kao što je primjerice Pancoastov tumor, kod koga ima smisla primjenjivati kirurški pristup. Ukoliko je bolest diseminirana, nema smisla operirati bolesnika.

MEDIX: Postoje li neka operativna ograničenja zbog položaja karcinoma?

PROF. KLEPETKO:  Tehničke mogućnosti kirurgije su značajno napredovale i postoji jako malo ograničenja u tom smislu. Pitanje je jedino kada ima smisla operirati, a kada ne. Pritom treba biti jako kritičan. Operacija se uvijek mora sagledati u kontekstu cjelovitog liječenja. Tehnička ograničenja ne postoje, danas diseciramo i karinu, torakalni zid, supklavijalne krvne žile, venu kavu itd.

MEDIX: U predavanju ste spomenuli dobra vlastita iskustva s trimodalnim terapijskom pristupom koji uključuje kemoradioterapiju prije pulmektomije, iako neki autori navode drugačije.

PROF. KLEPETKO:  Mislim da su rezultati istraživanja, koji su pokazali da je u stadiju karcinoma pluća 3A, inducirana kemoradioterapija kojoj je slijedio operativni zahvat lobektomije bila učinkovita, dok se nije pokazala korisnom ukoliko se radilo o pulmektomiji, dosta diskutabilni. Radi se tome da je pulmektomija nakon kemoradioterapije vrlo osjetljiv zahvat, koji bi trebalo provoditi samo u visokokvalificiranim institucijama gdje je cijelo okruženje na visokoj razini stručnosti – od anesteziologa pa nadalje. Navedeno istraživanje je pokazalo rani mortalitet u čak 25% bolesnika nakon pulmektomije, što ne odgovara realnosti. Mnoga druga istraživanja pokazuju bolje rezultate.

Mislim da bi pravilna interpretacija tog istraživanja bila da trimodalna terapija koja uključuje kemoradioterapiju praćenu operacijom, poboljšava ishod liječenja u bolesnika s karcinomom pluća stadija 3A.

MEDIX: Postoje li nova stajališta u svezi s operacijom plućnih metastaza ostalih tumora?

PROF. KLEPETKO:  I tu je kirurgija jako napredovala. Vrlo je teško dokazati korist kirurške resekcije metastaza pluća jer je teško pronaći usporedivu homogenu skupinu bolesnika koju bi se moglo usporediti u randomiziranom istraživanju. Postoje međutim podaci za primjerice hipernefrom, koji pokazuju da kirurška resekcija u kombinaciji s novim lijekovima značajno pridonosi prognozi bolesti. Kirurška resekcija metastaza pluća ima sve veći značaj. Još jedan od primjera je i karcinom kolona, kao i mnoge druge bolesti koje ne možemo na taj način izliječiti, ali možemo odgoditi vrijeme relapsa, uz zadovoljavajuću kvalitetu života bolesnika.

Transplantacija pluća vrlo je kompleksan zahvat i za njegovo kvalitetno izvođenje potreban je uigran i iskusan multidisciplinarni tim s odgovarajućim prostornim i funkcionalnim uvjetima, ističe prof. Klepetko 

Tehničke mogućnosti torakalne kirurgije značajno su unaprijeđene i postoji jako malo ograničenja na tom području. Pitanje je jedino kada ima smisla operirati, a kada ne. Pritom treba biti jako kritičan. Operacija se uvijek mora sagledati u kontekstu cjelovitog liječenja 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 18 Br. 101/102