Prof. dr. sc. Vesna Kesić: Ginekološka onkologija danas i sutra

U Zagrebu je od 24. do 26. siječnja 2013. godine održan 1. međunarodni kongres i 2. hrvatski simpozij o prevenciji i liječenju početnog raka materničnoga vrata. S obzirom na značaj problematike raka materničnoga vrata, kongres je održan pod pokroviteljstvom Europskog društva za ginekološku onkologiju (European Society of Gynaecological Oncology – ESGO). Više o načinu njegovog djelovanja, kao i svojem gledanju na probleme ginekološke onkologije rekla je prof. dr. sc. Vesna Kesić iz Klinike za ginekologiju i porodništvo Kliničkog centra Srbije, koja do 2015. predsjedava tom krovnom europskom udrugom za ginekološku onkologiju. 

 

Zanimljivo i važno predavanje na ovogodišnjem kongresu o prevenciji i liječenju početnog raka materničnoga vrata održala je predsjednica Europske udruge za ginekološku onkologiju (engl. European Society of Gynaecological Oncology, ESGO) i predsjednica Udruženja za kolposkopiju i cervikalnu patologiju Srbije, prof. dr. sc. Vesna Kesić, koja se tim područjem bavi već skoro 30 godina. Posljednjih desetak godina aktivnostima u ESGOu intenzivno djeluje i na uvažavanje i uključivanje kolega iz središnje i istočne Europe u znanstveni i stručni rad te organizacije.

MEDIX: Prof. Kesić, cijelu ste profesionalnu karijeru posvetili ginekološkoj onkologiji. Jeste li zadovoljni njenim razvojem?

PROF. KESIĆ: Ginekološki tumori čine četvrtinu malignih tumora u žena. Drugim riječima, svaka četvrta žena s malignom bolešću imat će neki od ginekoloških tumora. Sreća je da ginekološki tumori u slučaju pravovremenog otkrivanja uglavnom imaju dobru prognozu. Naša je dužnost spriječiti sve što se može spriječiti, kao što je slučaj s rakom materničnoga vrata, ali i izliječiti sve što je otkriveno u izlječivoj fazi.

Ginekološka onkologija je važno i veliko područje ginekologije koje, za razliku od humane reprodukcije i perinatologije, još uvijek nije dobilo odgovarajući značaj. Na kongresima poput ovog je jasno da kolege koji se bave ovim područjem prate literaturu i napredak struke, ali je važno da se želja i mogućnosti usklade i dobrom organizacijom usmjere ostvarivanju najbolje dostupne skrbi za pacijentice.

MEDIX: Kako je počeo vaš rad u ESGO-u?

PROF. KESIĆ: U Srbiji smo 2003. godine osnovali Udruženje za ginekološku onkologiju, kojem sam bila prvi predsjednik, a kao član vijeća sam i niz godina bila aktivno uključena u rad Europske udruge za ginekološku onkologiju, u kojoj je tada sudjelovalo tek desetak ginekologa iz istočne Europe.

Jedan od mojih ciljeva je postao upoznavanje zapadne Europe s činjenicom da i istočnije u Europi postoje dobri liječnici i da bolesnice i ovdje dobivaju najbolje moguće liječenje unutar postojećih financijskih mogućnosti.

Pokrenuli smo program edukacije, odnosno nacionalnih i međunarodnih simpozija i kongresa podržanih od ESGO-a, koji su tijekom posljednjih sedam godina održani u skoro svim zemljama Europe. Osim edukacije, cilj događanja je stvaranje povezanosti svih nas kako bismo suradnjom i razmjenom iskustava bolje liječili bolesnike. Sretna sam što je danas trećina članova ESGO-a upravo iz središnje i istočne Europe.

MEDIX: Na koji je način ustrojen ESGO i koji su mu glavni ciljevi?

PROF. KESIĆ: Cilj ESGO-a je poboljšanje kvalitete života žena liječenih od ginekoloških malignih bolesti i raka dojke, ali i unapređenje prevencije i metoda liječenja. ESGO kroz različite mreže kao što je Translational research podržava i bazična istraživanja čiji rezultati mogu unaprijediti kliničku praksu iz tog područja. Za rješavanje specifičnih problema postoje i radne grupe kao što je ona za rak i trudnoću, važno područje o kojem se još uvijek ne zna dovoljno.

Posebna se radna grupa bavi mogućnostima očuvanja fertiliteta u liječenih pacijentica, a jedno od često zanemarenih područja je i pitanje psihološke potpore pacijenticama, čime se bavi grupa za psihoonkologiju. Jedna od najnovijih pokrenutih mreža zove se Engage, a namijenjena je pacijentima, kako bi jedni drugima iskustvima i preporukama olakšali situaciju u kojoj se nalaze. Edukaciju ESGO provodi i izdavanjem stručnih knjiga, DVD-a, filmova i drugih edukacijskih materijala. Svake dvije godine organizira se i kongres, koji će u listopadu ove godine biti održan u Liverpoolu.

MEDIX: Što je najveći izazov na području ginekološke onkologije?

PROF. KESIĆ: U posljednje se vrijeme veliki trud ulaže u očuvanje fertiliteta kod mlađih žena s rakom materničnoga vrata i jajnika. Upravo je želja žena za rađanjem i očuvanje fertiliteta uz liječenje malignoma sve veći problem u ginekološkoj onkologiji. Žene sve kasnije rađaju prvo dijete pa se prosjek godina za početak reprodukcije u posljednjem desetljeću pomaknuo za više od nekoliko godina. U zapadnim je zemljama, poput Engleske, prosječna dob rađanja prvog djeteta 30 godina, dok je u zemljama središnje i istočne Europe prosjek podignut na 26-27 godina.

MEDIX: S obzirom na temu kongresa, postoje li konkretne radionice i tečajevi, primjerice iz kolposkopije, organizirane i certificirane od ESGO-a?

PROF. KESIĆ: Naravno, ali ESGO nije taj koji predlaže teme radionica, već je program prepušten nacionalnim udruženjima i lokalnoj organizaciji. Posljednji kolposkopski tečaj održan je u Minsku u Bjelorusiji jer su kolege smatrali da im nedostaje edukacija iz tog područja.

MEDIX: Postoje li i stipendije za mlade liječnike?

PROF. KESIĆ: Postoje dvije vrste stipendija. Jedne su kratkoročne i uključuju boravak od jednog do tri mjeseca u centru koji mladi liječnik odabere, a druge, kojih ima manje, uključuju boravak na edukaciji do 12 mjeseci. O kvaliteti ustanova za željenu edukaciju govori i akreditacija koju provodi ESGO, a koju u Europi ima 30-ak centara. Kriteriji uključuju određen broj novih pacijenata godišnje, mogućnost provođenja edukacija mladih ginekologa na subspecijalizaciji i sl.

MEDIX: Mijenja li se u posljednje vrijeme incidencija i prevalencija ginekoloških karcinoma i kako to tumačite?

PROF. KESIĆ: Globalno gledajući, rak dojke i dalje drži prvo mjesto u učestalosti. Na drugom je mjestu uglavnom karcinom materničnoga vrata. U ekonomski razvijenijim zemljama karcinoma endometrija ima više nego karcinoma materničnoga vrata, ali za to valja zahvaliti razvijanju programa probira koji su smanjili incidenciju raka materničnoga vrata.

Posljednjih se godina bilježi i blagi porast incidencije raka jajnika, ali porast u incidenciji pojedinih ginekoloških karcinoma nije toliko velik koliko je izmijenjena njihova distribucija po dobnim skupinama. Učestalost se naime povećala u mlađim dobnim skupinama žena. To je posebno vidljivo kod karcinoma vulve, kod kojih se jedan, češći tip karcinoma javlja u mlađih žena i povezan je s HPV virusom, dok se sasvim drugačiji drugi tip karcinoma javlja u starijih žena.

Posebno zabrinjava sve veći broj karcinoma endometrija u mlađoj dobi, dok je to prije bila bolest koja se uglavnom javljala u postmenopauzi. Danas se četvrtina karcinoma endometrija pojavljuje u premenopauzi, a otprilike 10% čak i prije 40. godine života. Za razliku od liječenja karcinoma materničnoga vrata i jajnika, kod liječenja karcinoma endometrija jedini način za očuvanje fertiliteta predstavlja terapija visokim dozama progesterona, koja se može primijeniti isključivo ako je bolest na početku, što nije uvijek lako sa sigurnošću odrediti.

MEDIX: Kako se najčešće dijagnosticira karcinom endometrija u mlađih žena?

PROF. KESIĆ: Papa test je najčešće lažno negativan i na taj ćemo način moći posumnjati na karcinom endometrija u samo 10% slučajeva. Za sada se sumnja najčešće postavlja na temelju kliničke slike, odnosno iregularnih krvarenja i ultrazvučno vizualiziranih polipoidnih struktura te naknadne histeroskopije.

MEDIX: Kada govorimo o mlađim ženama, kada kod njih posumnjati na karcinom vulve?

PROF. KESIĆ: Da bismo posumnjali na karcinom vulve, valja prvenstveno dobro pogledati vulvu. To zvuči jednostavno, ali velik broj ginekologa u praksi počinje insercijom spekuluma i naprosto se preskoči jednostavna metoda inspekcije. Druga stvar je saslušati ženu; ona obično navodi neki od simptoma poput svrbeža, peckanja ili nelagode na određenom području vulve. S obzirom da se radi o zrelom epitelu s orožavanjem, Papa test nikada ne može biti toliko pouzdan kao kada se radi o materničnome vratu. Collinsov test je pak solidan, ali nije specifičan. Vulvoskopija također neće biti tako specifična a promjene impresivne kao na kolposkopiji vagine i materničnome vratu, ali ponekad se na sluznici introitusa zna prikazati blijedo, bijelo područje s mozaikom ili punktacijama. No niti taj nalaz nije dovoljno pouzdan. Sve bijele, crvene i pigmentirane promjene na vulvi treba dobro ispitati. Poseban su problem u dijagnostici promjena vulve brojne dermatološke bolesti koje se mogu manifestirati na tom području. Zbog toga je jako važna bliska suradnja s dermatolozima. Konačna se dijagnoza mora postaviti biopsijom i patohistološkom analizom dobivenog preparata. Kod mladih žena ne smijemo zaboraviti da u podlozi karcinoma najčešće postoji HPV infekcija, pa kod liječenja kondiloma treba biti oprezan i isključiti postojanje karcinoma u podlozi tih promjena.

MEDIX: Spomenuli ste aktualnost poštednoga pristupa u liječenju ranog karcinoma materničnoga vrata. O čemu se točno radi?

PROF. KESIĆ: Jedan od primjera uspješnoga poštednog pristupa u liječenju ranog karcinoma materničnoga vrata sa svrhom očuvanja fertiliteta mladih bolesnica provodi prof. Rob u Pragu, koji je drugi predavač ESGO-a na ovom izuzetnom simpoziju. On primjenjuje vaginalnu trahelektomiju, a rezultati pokazuju da više od 50% tih pacijentica uspije ostati u drugom stanju. Istraživanja na globalnoj razini pokazala su da čak 25% bolesnica nakon takvog pristupa uspije roditi. Naravno da je pritom nužno odstraniti i zdjelične limfne čvorove jer je poznato da dubina invazije karcinoma veća od pet mm nosi sa sobom 10%-tni rizik metastaziranja u limfne čvorove.

Spomenuti operativni postupak prvi je put obavljen na prostoru bivše Jugoslavije 1950. godine, i to je učinio čuveni slovenski ginekolog Franc Novak, koji je u to vrijeme živio u Beogradu. Operaciju je izveo abdominalnim putem, a nazvao ju je donji Wertheim. Wertheim je prezime čuvenoga bečkog ginekologa koji je 1898. godine prvi izveo radikalnu operaciju uklanjanja maternice zbog karcinoma cerviksa. Svoj preporod trahelektomija je doživjela zahvaljujući uvođenju laparoskopije i prof. dr. Danielu Dargentu, koji je obavio prvu radikalnu trahelektomiju vaginalnim putem, a limfne čvorove odstranio laparoskopskim putem.

MEDIX: Ako govorimo o što manjem utjecaju na kasniju trudnoću, uz primjerenu terapijsku učinkovitost, za koju se metodu odlučiti u slučaju potrebe liječenja preinvazivnih promjena materničnoga vrata?

PROF. KESIĆ: Velika Cochranova analiza kaže da svih sedam metoda koje se koriste u liječenju preinvazivnih lezija materničnoga vrata, odnosno krioterapija, hladna koagulacija, kauterizacija i laserska vaporizacija kao lokalno destruktivne, te ekscizijske metode nožem, laserom i električnom omčicom imaju isti učinak, tj. istu stopu recidiva. No kod destruktivnih metoda nikada ne postoji definitivna histologija zbog uništenih rubova tkiva i ne možemo biti sigurni jesmo li otišli dovoljno duboko u odstranjenju neoplastičnog tkiva. Iako različite ustanove imaju različita iskustva u primjeni tih metoda, važno je biti samokritičan čak i kada se radi o ekscizijskim metodama jer je za uspjeh tog liječenja važniji operater nego metoda.

Za očuvanje fertiliteta važno je pokušati što više sačuvati anatomiju i funkciju materničnoga vrata. Druga Cochranova analiza iznosi da je iza svake od navedenih metoda veći postotak prijevremenih poroda, ali je on, kada govorimo o ekscizijskim metodama, ipak najmanji kod ekscizije električnom omčicom jer nakon zahvata dolazi do odlične regeneracije strome. Nedavno objavljeno istraživanje grčkih autora pokazuje da je nakon šest mjeseci volumen cerviksa mjeren 3D ultrazvukom u tih pacijentica isti kao prije zahvata.

MEDIX: Što je važno za razvoj struke?

PROF. KESIĆ: Svi radimo isti posao i imamo iste problema s kojima se suočavamo. Razmjena znanja i iskustava može najviše pridonijeti unapređenju prevencije i poboljšanju kvaliteta liječenja raka materničnoga vrata, ali i ostalih ginekoloških karcinoma, koji predstavljaju velik problem u svim našim zemljama. Profesionalna nam je i ljudska obaveza učiniti najbolje što možemo, a tome pridonose upravo kongresi poput ovog, na kojima se uz visoku stručnu i znanstvenu razinu radi u srdačnoj, prijateljskoj atmosferi.
 

Cilj ESGO-a je poboljšanje kvalitete života žena liječenih od ginekoloških malignih bolesti i raka dojke, ali i unapređenje prevencije i metoda liječenja, ističe prof. Kesić 

Ginekološka onkologija je važno i veliko područje ginekologije koje, za razliku od humane reprodukcije i perinatologije, još uvijek nije dobilo odgovarajući značaj. Na kongresima poput ovog je jasno je da kolege koji se bave tovim područjem prate literaturu i napredak struke, ali je važno da se želja i mogućnosti usklade i dobrom organizacijom usmjere ostvarivanju najbolje dostupne skrbi za pacijentice, naglašava prof. Kesić 

 

Kongres o prevenciji i liječenju početnog raka materničnoga vrata, održan pod pokroviteljstvom ESGO-a, okupio je u Zagrebu brojne renomirane stručnjake iz Hrvatske i Europe. Na slici slijeva: prof. dr. Lukas Rob, Karlovo sveučilište, Prag, prof. dr. Vesna Kesić, izaslanica ESGO-a, prof. dr. sc. Damir Eljuga, predsjednik Organizacijskog odbora kongresa, i prof. dr. Lutz Gissman iz Heidelberga 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 19 Br. 106