Prof. dr. sc. Simeon Grazio: Novosti i perspektive u vertebrologiji

Križobolja je veliki zdravstveni problem, i njeno značenje ne proizlazi samo iz činjenice o tegobama i onesposobljenosti za bolesnika, već je zbog svoje učestalosti jedan od najvažnijih socioekonomskih problema u društvu općenito. Također, drugi je po redu uzrok izostajanja s posla i povezana je s visokim izravnim i neizravnim troškovima. Više od polovice troškova bolesnika s križoboljom odnosi se na izostanak s posla. U povodu Svjetskog dana kralježnice svake se godine održava znanstveni simpozij posvećen bolestima i stanjima kralježnice. Ovogodišnji je održan u Kliničkoj bolnici „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu 19. listopada 2010. pod nazivom „Novosti i perspektive u vertebrologiji“. 

 

U povodu Svjetskog dana kralježnice (16. listopada), koji je Svjetska zdravstvena organizacija proglasila u sklopu obilježavanja „Desetljeća kostiju i zglobova“ (2000-2010), svake se godine održava i znanstveni simpozij posvećen bolestima i stanjima kralježnice. U zadnjih šest godina simpozij se održava u organizaciji Hrvatskog vertebrološkog društva u suradnji s Kliničkom za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i s Klinikom za neurokirurgiju Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu. Na dosadašnjim simpozijima, koji su imali značajan odjek u stručnoj javnosti, obrađena je vrlo raznolika vertebrološka kazuistika sa stajališta etiologije, dijagnostike, liječenja i rehabilitacije. Ovogodišnji simpozij – „Novosti i perspektive u vertebrologiji“ – održan je 19. listopada 2010., a okupio je vodeće stručnjake iz bazičnih i kliničkih znanosti (nekirurških i kirurških struka), koji su iznijeli 15 relevantnih tema u kojima je zadnjih godina postignut veliki napredak. Prema rezultatima istraživanja 60-85% populacije tijekom života bar jedan put doživi križobolju, između 20 i 40% odraslih osoba doživjelo je križobolju tijekom jednog mjeseca, a ukoliko se u obzir uzme njena pojavnost u razdoblju od jedne godine to se povisuje na 36-72%.

Tim povodom smo o novostima u dijagnostici i konzervativnom liječenju razgovarali sa suorganizatorom skupa, prof. dr. sc. Simeonom Grazijem, fizijatrom-reumatologom, predstojnikom Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB „Sestre milosrdnice“ i dopredsjednikom Hrvatskog vertebrološkog društva.

MEDIX: Profesore Grazio, koje su novosti u spoznavanju uzroka nastanka križobolje i vratobolje, kao tipičnim simptomima vezanima za bolesti i stanja kralježnice?

PROF. GRAZIO: Kad govorimo o križobolji, odnosno vratobolji, ne radi se o jedinstvenoj bolesti jer su uzroci bolesti brojni. Naime, malo je bolesti i bolnih stanja koje imaju toliko uzroka. Općenito je mišljenje da se najčešće radi o nepravilnom ili prekomjernom tjelesnom naprezanju koje premašuje snagu leđnih mišića, sveza, veziva te diskova između kralježaka. Patofiziološki proces koji možemo današnjim metodama detektirati prvenstveno se odnosi na degenerativne promjene. Nova istraživanja promjena struktura kralježnice, prvenstveno diskova između tijela kralježaka (interevertebralnih diskova), upućuju na velike novosti u razumijevanju patofiziologije promjena diska i pokrovne hrskavice. To daje nadu u nove metode liječenja s ciljem npr. regeneracije hrskavice, dok nova saznanja o značajkama boli u križobolji omogućuju pravilno usmjeravanje u dijagnostičkim i terapijskim postupcima.

Ipak, u praksi pravi uzrok križobolje u većini slučajeva ostaje nepoznat, te unatoč brojnim suvremenim dijagnostičkim metodama nije moguće naći strukturne promjene odgovorne za tegobe koje ima bolesnik. Iskustvo i rezultati iz brojnih kliničkih studija govore da su kronična križobolja i vratobolja često povezani i s brojnim psihološkim i okolišnim čimbenicima, pri čemu je utjecaj obostran.

MEDIX: Kakva je prognoza bolesnika s križoboljom?

PROF. GRAZIO: U velike većine bolesnika križobolja, pa i vratobolja, prestaju u roku 1-3 mjeseca. Naime, akutna i nespecifična križobolja ili vratobolja obično traju dok ne dođe do cijeljenja tkiva. Međutim, imaju recidivirajući tijek, pa se procjenjuje da se križobolja ponavlja u tri od pet bolesnika. I upravo njeno periodično pojavljivanje dobro oslikava važnost križobolje i vratobolje kao društvenoga problema. Manji broj bolesnika će zahtijevati kirurško liječenje. Oni koji imaju indikaciju za takvo liječenje, odnosno u kojih nije postignut dobar ishod konzervativnim pristupom, su i najteži bolesnici s terapijskog gledišta.

MEDIX: Kako se postavlja dijagnoza i koje su novosti?

PROF. GRAZIO: U procjeni bolesnika s križoboljom/vratoboljom najvažniji su podaci iz anamneze i klinički pregled, kojima se nerijetko ne može doći do točnog uzroka, ali nam pomažu u isključenju ozbiljnih uzroka („crvene zastave“). Na potonje upućuju npr. podaci o povišenoj tjelesnoj temperaturi, znojenju, dugotrajnoj i noćnoj boli, boli u mirovanju, prethodnoj zloćudnoj bolesti, neobjašnjivom gubitku na tjelesnoj težini. Važan je teži neurološki deficit, osobito nemogućnost zadržavanja mokraće i stolice.

U novije vrijeme razvijene su nove radiološke tehnike kojima se izuzetno precizno mogu vizualizirati promjene u kralježnici, pri čemu u tehnološkom razvitku i u dijagnostici bolesti kralježnice prednjači MR. Kad postoje indikacije, standardna MR tehnika ponekad se nadopunjuje novim sekvencama kako bi se poboljšao prikaz malih anatomskih struktura. Difuzijska tehnika snimanja (DWI), difuzijsko tenzon-snimanje (DTI), traktografija, perfuzijsko snimanje, MR spektroskopija, tehnike su funkcijskog MR snimanja koje se široko koriste u dijagnostici moždanih poremećaja. Sve su učestalije studije koje ohrabruju primjenu tih tehnika u dijagnostici bolesti i stanja kralježnice.

MEDIX: Koji je konzervativni pristup liječenju križobolje, odnosno vratobolje?

PROF. GRAZIO: Paradigma tog pristupa, barem što se tiče nespecifične križobolje, zadnjih se 10-15 godina značajno promijenila. Naime, nekada se bolesnicima preporučivalo mirovanje. Danas je stav suprotan jer su kliničke studije pokazale da je najvažnije bolesnika poticati na aktivnost i da se unatoč boli ne prepusti krevetu jer su rezultati oporavka tada bolji nego kod ležanja. Stoga, osim u vrlo teškim slučajevima, mirovanje treba ograničiti na najviše 2-3 dana. Naravno u akutnoj fazi bolesti preporuka je da se bolesnik kreće oprezno i polagano; treba izbjegavati pokrete i položaje koji povećavaju bolove, a napose sjedenje. Isti princip bi se mogao primijeniti za vratobolju, iako zasad nemamo dokaza.

MEDIX: Što je na raspolaganju od lijekova?

PROF. GRAZIO: Kontrola boli je glavni terapijski cilj kojem bolesnici teže i pritom očekuju najveću pomoć liječnika i drugoga profesionalnog osoblja. Ona omogućuje sveukupno poboljšanje funkcioniranja u svakodnevnom životu, poboljšanje kvalitete života, te pomaže promjeni tijeka bolesti na bolje. U cilju smanjenja boli, bez obzira na trajanje simptoma, za većinu pacijenata prvi izbor su čisti analgetici (paracetamol) ili nesteroidni antireumatici; potonji stoga jer u akutnoj fazi može biti prisutna i upalna komponenta. Zbog upalne komponente neki u početnoj fazi preporučuju sistemsku primjenu glukokortikoida, za što u kliničkim studijama, za sada, nema čvrstih dokaza.

Paracetamol i nesteroidni antireumatici se mogu kombinirati, a kao alternativa, ili u kombinaciji s paracetamolom i nesteroidnim antireumaticima, primjenjuju se opioidi, i to najčešće slabi opioidi koji su nešto bolji za smanjenje boli nego za poboljšanje funkcije. Kao pomoćni lijekovi koriste se mišićni relaksansi, od kojih se novije vrijeme najviše istražuje carisoprodol, te jedan relativno novi miorelaksans centralnog djelovanja – eperison hidroklorid. Potonji je pokazao pozitivne rezultate na bol i spazam mišića u otvorenim i u kontroliranim studijama bolesnika s križoboljom.

Bolesnicima s kroničnom križoboljom i vratoboljom propisuju se antidepresivi jer, osim poboljšanja raspoloženja, koje je često poremećeno u takvim kroničnim bolnim stanjima, mogu povisiti prag osjeta boli. Ne smije se zanemariti niti njihov sedativni učinak.

MEDIX: Noviji podaci govore da značajan postotak bolesnika s vertebrogenim sindromima ima značajke neuropatske boli.

PROF. GRAZIO: Točno. Stoga se tim bolesnicima sve više propisuju antiepileptici koji imaju pozitivan učinak na neuropatsku bol. Najviše je dokaza za ligande alfa(2)-delta kalcijskih kanala, gabapentin i pregabalin. Lokalni anestetik lidokain u obliku naljepka je u prospektivnoj, otvorenoj, nerandomiziranoj studiji u bolesnika s križoboljom značajno smanjio boli i poboljšao kvalitetu života nakon dva i nakon šest tjedana primjene.

Blokatori TNF-α u nekim kliničkim studijama bolesnika s hernijom i.v. diska ili nisu pokazali statistički značajan učinak, ili je učinak nađen u pojedinim ishodima, ali je bio malen. Novija istraživanja u tom području su ukazala na druge potencijalne ciljne molekule u patogenezi promjena kod hernije i.v. diska (npr. Th1, Th17). Lijek koji se često uzima kod osteoartritisa koljena, glukozamin sulfat, nije pokazao pozitivno djelovanje na bol i funkciju u bolesnika s degenerativnim promjenama i križoboljom, a nema niti dokaza za topičke nesteroidne antireumatike u križobolji ili vratobolji.

Vjerujem da će novi, sofisticiraniji pristup materijalnim znanostima i nanotehnologiji, biologiji matičnih stanica i sistema za ugradnju i manipulaciju bjelančevina i gena donijeti revolucionarne novosti u farmakološkom liječenju bolesti i stanja kralježnice u kliničkoj praksi.

MEDIX: Kakva je uloga fizikalne terapije u liječenju?

PROF. GRAZIO: U liječenju križobolje koriste se brojne metode fizikalne terapije. Prvih par dana može se pokušati s hladnim oblozima, ali većina bolesnika preferira lokalnu primjenu topline. Na raspolaganju su i različite metode elektroterapije, terapijski ultrazvuk, laser, elektromagnetoterapija i dr. Dakle, postoji širok spektar mogućnosti, ali važno je znati što primijeniti u kojoj fazi bolesti pojedinog bolesnika.

Općenito, bolesnici s mišićnokoštanim bolestima i stanjima preferiraju pasivne metode liječenja i, barem u početku, izvješćuju da im pomažu brojne metode fizikalne terapije. Međutim, najvredniji dio fizikalne terapije u liječenju bolesnika s križoboljom je medicinska gimnastika. Vježbe izdržljivosti poboljšavaju prehranu i.v. diskova, a posebice su važne u sprječavanju recidiva križobolje. Vježbe ravnoteže stabiliziraju dinamičke vertebralne segmente. Rekreacijske vježbe (aerobnog tipa) poboljšavaju opće stanje pokretljivosti i smanjuju bol. Preporučuje se tjelovježba aerobnog tipa s uključivanjem velikih mišićnih skupina triput tjedno u trajanju od 30 do 40 minuta (npr. hodanje uz prikladnu obuću, plivanje, vožnja biciklom i sl.).

MEDIX: Brojna su nesuglasja oko pitanja koji tip vježbi je najučinkovitiji.

PROF. GRAZIO: Predloženi su razni koncepti medicinske gimnastike, koji su često neprimjereni pojedinim stanjima, a nisu niti primjenjivi u svakog bolesnika. Općenito, prema tipu vježbe mogu biti fleksijske ili ekstenzijske, s istom svrhom, ali s različitim fiziologijskim stajalištem.

Prema novijem konceptu spinalne segmentalne stabilizacije, razvijenom na australskom Sveučilištu Queensland, ključ stabilnosti slabinske kralježnice nije snaga, već koordinacija motoričke kontrole kako bi se postigao neutralni položaj zglobova kralježnice. Za optimalno snaženje dubokih mišića trupa važna je postupnost u vježbanju, tj. tek nakon što je bolesnik sposoban provoditi početne vježbe, može prijeći na naprednije. Postoji i princip terapijskog vježbanja (obično 30-50 sati tjedno) po shemi „progresija prema ugovoru“, gdje bol nije ograničavajući faktor. Dio je obično multidisciplinarnog multimodalnog programa gdje se načelno vježbe provode kako je planirano; za svaku vježbu intenzitet i broj ponavljanja određuju se prema bodovima iz pre-programskog testa. Imajući na umu iznesene činjenice, najprihvatljivijim se čini najprije utvrditi koji je pokret najbolniji, a potom tome prilagoditi terapijske vježbe.

MEDIX: Koje su novosti u uporabi spinalnih ortoza?

PROF. GRAZIO: Veliki napredak na području neoperativnog liječenja skolioza i kifoza pripada SOSORT-u (Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment), odnosno njegovom „Consensus paperu“. SOSORT je izdao 14 preporuka za liječnike, certificirane ortotičare (CO) i fizioterapeute o uvjetima i načinu rada koje treba ispuniti kako bi se omogućilo kvalitetno liječenje i učinkovitost ortotskog tretmana.

Ortotika kralježnice individualna je i temporerna. U području korektivnih ortoza učinjen je velik napredak i čini se da njihova primjena u liječenju idiopatskih skolioza i kifoza nije više sporna. U primjeni potporno-rasteretnih ortoza još uvijek je premalo objektivnih i nezavisnih radova, te je njihova primjena najvećim dijelom temeljena na kliničkim iskustvima i osobnim opažanjima. Zahvaljujući SOSORT-u u sljedećim godinama može se očekivati više podataka o učinkovitosti ortoza, kvaliteti života, suradnji u tretmanu, biomehanici i testovima za procjenu ortoze.

MEDIX: Što je to biopsihosocijalni model liječenja?

PROF. GRAZIO: Biopsihosocijalni okvir analize i liječenja križobolje temelji se na činjenici da bol nije samo problem za sebe, već je uzrok stresa, onesposobljenosti i smanjenja funkcionalne sposobnosti. Biopsihosocijalni pristup tumačenja funkcionalne sposobnosti integrira fizičko dekondicioniranje i kognitivno-bihevioralni pristup. Potonji se odnosi na različite intervencije temeljene na učenju i promjeni ponašanja. Naravno, ponašanje izbjegavanja aktivnosti je teško preokrenuti zbog jakih psiholoških barijera.

Iako većina multidisciplinarnih programa rezultira smanjenjem boli, važno je da pacijenti nauče živjeti s boli. Bolesnici trebaju biti korisni članovi društva, izbjegavajući tendenciju da budu izolirani i okrenuti samo na sebe. Dakle, potrebno je identificirati i mijenjati bolesnikovo shvaćanje boli i onesposobljenosti. Strategije nošenja s boli uključuju trening relaksacije, tehnike odvlačenja pozornosti, kognitivno restrukturiranje (promjena stava) i rješavanje problema. Koliko je god moguće, poželjno je kvantificirati bolesnikova postignuća u aktivnostima svakodnevnoga života te se usredotočiti na mogućnosti umjesto na onesposobljenost.

MEDIX: Multidisciplinarni programi se međusobno razlikuju u načinima i trajanju.

PROF. GRAZIO: Da, ali bi trebali biti prilagođeni dominantnoj manifestaciji križobolje. Važna sastavnica multidisciplinarnog liječenja je posjet radnome mjestu, detektiranje problema na istom te njegova prilagodba. Istraživanja su pokazala puno bolje rezultate kada stručnjaci, zajedno s pacijentom, posjete radno mjesto, analiziraju i rasprave eventualne nepovoljnosti, te kako ih otkloniti. To se ne odnosi samo na fizičku prilagodbu radnog mjesta, odnosno ergonomske promjene, već i na razgovor s kolegama, napose nadređenima u radnom procesu, čime se može poboljšati sveukupno okruženje na radnome mjestu.

Sveukupno, intenzivni multidisciplinarni tretman s obnavljanjem funkcije je učinkovitiji u smanjenju boli i poboljšanju funkcije nego ambulantna nemultidisciplinarna rehabilitacija. Multidisciplinarni pristup bolesnicima s križoboljom promoviran je i kroz knjigu „Križobolja, izdanu 2009. godine, koju je napisalo 19 autora, a čiji su urednici neuropsihijatar prof. dr. sc. Danijel Buljan i ja, kao fizijatar-reumatolog.

MEDIX: Koje su poteškoće u provođenju multidisciplinarnih programa temeljenih na biopsihosocijalnom modelu?

PROF. GRAZIO: Glavne se poteškoće mogu detektirati na dvije razine. Prvo, teško je diferencirati razlike između specifičnih pristupa unutar multidisciplinarnih programa, a rezultate je teško generalizirati za pojedinog pacijenta u svakodnevnoj praksi. Stoga je potrebno podrobnije odrediti koje sastavnice u kognitivno-biheviorijalnim programima liječenja dovode do najznačajnijeg poboljšanja. Drugi problem je što su programi multidisciplinarnog liječenja relativno skupi, pa bi trebali biti rezervirani za bolesnike koji ne odgovaraju na tradicionalne, jeftinije načine konzervativnog liječenja (lijekovi protiv bolova, fizikalna terapija, medicinska gimnastika i dr.).

Prof. Grazio smatra da će novi pristup materijalnim znanostima i nanotehnologiji, biologiji matičnih stanica i sistema za ugradnju i manipulaciju bjelančevina i gena donijeti revolucionarne novosti u farmakološkom liječenju bolesti i stanja kralježnice u kliničkoj praksi 

U sklopu simpozija „Novosti i perspektive u vertebrologiji“ predavanje je održao i suorganizator skupa, prof. dr. sc. Simeon Grazio, fizijatar-reumatolog, predstojnik Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB „Sestre milosrdnice“ i dopredsjednik Hrvatskog vertebrološkog društva 

U zadnjih šest godina simpozij se održava u organizaciji Hrvatskog vertebrološkog društva u suradnji s Klinikom za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i s Klinikom za neurokirurgiju Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu 

Ovogodišnji simpozij „Novosti i perspektive u vertebrologiji“ okupio je vodeće stručnjake iz bazičnih i kliničkih znanosti (nekirurških i kirurških struka), koji su iznijeli 15 relevantnih tema u kojima je zadnjih godina postignut veliki napredak 

Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je desetljeće od 2000. do 2010. “Desetljećem kostiju i zglobova”. U okviru obilježavanja Tjedna kostiju i zglobova u listopadu se obilježava i Svjetski dan kralješnice 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 16 Br. 89/90