Prof. dr. sc. Ronald Zagoria: Radiološki intervencijski zahvati ablacije tumora bubrega

Profesor Ronald Zagoria predsjednik je sjevernoameričkog Društva za uroradiologiju (Society of Uroradiology – SUR), a radi u bolnici Wake Forest u Winston-Salemu u Sjevernoj Karolini, SAD. U svom izlaganju u Dubrovniku prof. Zagoria naglasio je važnost pravilnih protokola snimanja CT pregleda kod detekcije karcinoma bubrega, no i da unatoč suvremenih metoda prikaza za pojedine ekspanzivne procese bubrega nije moguće postaviti sigurnu radiološku dijagnozu. Tijekom ESUR/SUR kongresa u Dubrovniku s prof. Zagoriom razgovarali smo o radiološkim intervencijskim zahvatima ablacije tumora bubrega. 

 

U posljednje vrijeme došlo je do velikog napretka u dijagnostici i liječenju tumora bubrega. U dijagnostici se uglavnom rabe pregledi magnetskom rezonancijom (MR) i višeslojnom kompjutoriziranom tomografijom (MSCT). Novim tehnikama pronalaze se i vrlo mali tumori bubrega. Danas se većina tumora bubrega pronalazi slučajno, kad se bolesnike pregledava zbog drugih razloga, zbog upale žučnog mjehura, infekcija, divertikulitisa, apendicitisa. Pronalazi se puno malih tumora bubrega, većinom su maligni, ali u početnim stadijima, pa ih se lako može izliječiti. Zbog toga je porastao broj dijagnosticiranih tumora bubrega. Osim toga, moguće je naprednim tehnikama pregleda, kao što je MR, saznati puno više o tumoru, točnije procijeniti malignost, stadij, što sve pomaže u planiranju liječenja. Pojedinim sekvencama moguće je procijeniti radi li se o tumorima svijetlih stanica, ili npr. papilarnom karcinomu, pri čemu je liječenje različito, a moguće je izbjeći biopsiju.

Mnoge se bolesnike liječi kirurški, ali mnogi od njih s malim tumorima bubrega, ako nisu pogodni za kirurški zahvat, zbog komorbiditeta ili oštećene funkcije bubrega, dolaze na intervencijsku radiologiju, gdje se liječe perkutanom ablacijom pod slikovnom kontrolom, obično CT-om. Koristi se termoablacija, odnosno radiofrekvencijska ablacija i krioablacija. CT-om se vizualizira tumor, uvodi sonda te zatim smrzava ili zagrijava tumor.

Studije pokazuju da je stopa izlječenja tumora manjih od četiri centimetra slična, možda i podjednaka onoj nakon kirurgije, čak i nakon duljeg praćenja, pa se ta tehnika koristi puno češće nego ranije kod bolesnika koji nisu pogodni za kirurgiju. U budućnosti će se možda koristiti i kod bolesnika koji su pogodni za kirurški zahvat, nakon što se prikupi dovoljno dokaza da je po uspješnosti podjednaka kirurgiji.

O mogućnostima intervencijske radiologije i usporedbi pojedinih metoda termoablacije tumora bubrega, kao i prednosima ablacije tumora pred kirurškim zahvatima na kongresu u Dubrovniku govorio je prof. Ronald Zagoria, predsjednik sjevernoameričkog Društva za uroradiologiju (Society of Uroradiology – SUR), iz bolnice Wake Forest u Winston-Salemu u Sjevernoj Karolini, SAD.

MEDIX: Prof. Zagoria, u liječenju tumora bubrega još se uvijek preferira kirurški zahvat?

PROF. ZAGORIA: Kirurgija se koristi za veće tumore koje nije moguće ukloniti ablacijom. Mlađi pacijenti također često idu na kirurški zahvat jer su rezultati ablacije za sada provjereni u razdoblju do pet godina nakon zahvata, iako su vjerojatno podjednaki kirurškim.

Stariji bolesnici, s komorbiditetima, oštećenjem bubrega, a radi se o relativno velikoj skupini, idu na ablaciju. Prednosti su što se ablacija može izvoditi i ambulantno, bolesnici idu kući istog dana, u lokalnoj anesteziji i sedaciji, bez opće anestezije. Postupak je jednostavan, a stopa komplikacija iznimno mala, puno manja nego kod kirurškog zahvata.

MEDIX: A troškovi?

PROF. ZAGORIA: Troškovi su zasigurno puno manji nego kod kirurškog zahvata. Sonde su skupe, ali ukupni su troškovi manji, no ne znam točne iznose.

MEDIX: Rekli ste da se dio tumora liječi bez biopsije.

PROF. ZAGORIA: Procedura se razlikuje od centra do centra. Napravio sam gotovo tisuću ablacija tumora bubrega; osobno uvijek napravim biopsiju prije procedure, iako je obično radim neposredno prije postupka ablacije, nakon što je odluka o ablaciji već donesena. Činim to stoga što je bilo iznimno malo definitivno benignih tumora u našim biopsijskim serijama, samo oko jedan posto, pa mislim da pažljivom preproceduralnom dijagnostičkom obradom, oslikavanjem, možemo biti prilično sigurni da se radi o malignom tumoru. Oko jedan posto tumora su angiomiolipomi, a oko sedam posto onkocitni tumori, neki od njih onkocitomi, a neki i ne. Međutim, kod takvih tumora histološka dijagnoza nije definitivna pa i njih liječimo, a naši kirurzi to i traže od nas.

Ako je preliminarni rezultat biopsije neposredno prije zahvata neobičan, moguće je odgoditi ablaciju, ali to se događa rijetko. Iako je rizik komplikacija vrlo malen, neki centri rade biopsiju odvojeno, nekoliko tjedana prije zahvata, što je također u redu, samo zahtijeva dvije procedure. Udio benignih tumora u bubregu vrlo je malen, ali točan postupak ovisi i o dogovoru pacijenta i liječnika koji izvodi ablaciju.

MEDIX: Koji je postupak za bolesnike kod kojih se posumnja na tumor bubrega, dolaze li odmah kod vas?

PROF. ZAGORIA: Ne, prvo idu urologu, koji određuje jesu li pogodni za kirurški zahvat ili je bolje napraviti ablaciju. Neki bolesnici ne žele kirurški zahvat. Svi takvi bolesnici šalju se nama. Detaljno pregledamo njihove snimke, ako smatramo potrebnim – odredimo i dodatna snimanja. Sastanemo se s bolesnikom, slično prijeoperativnom pregledu. Napravi se nekoliko laboratorijskih pretraga, testovi koagulacije. Ako je sve u redu, naručujemo bolesnika na biopsiju i ablaciju.

MEDIX: Koji su bolesnici pogodni za ablaciju?

PROF. ZAGORIA: Gotovo svi naši bolesnici imaju tumor u stadiju T1a, što znači da je ograničen na bubreg i manji od četiri centimetra. Za takve tumore stopa izlječenja nakon jednog ili dva postupka ablacije je oko 95 do 100 posto. Rezultati za veće tumore nisu tako dobri. Obično je potrebna druga ablacija, iako se i takve bolesnike može izliječiti. Kad tumor naraste na više od šest centimetara, ablacija je manje uspješna. Takvi bolesnici obično zahtijevaju kirurški zahvat, osim ako je kontraindiciran. Za veće tumore obično rabimo krioablaciju, moguće je korištenje više sondi i stvaranje većeg polja hlađenja.

Postoje podaci da je i kod bolesnika s metastatskom bolešću moguće poboljšati rezultate kemoterapije prethodnim uklanjanjem primarnog tumora. Kako je njihova prognoza loša, teško je opravdati operativni zahvat, pa nam se ponekad obraćaju radi ablacije i takvih tumora. U takvim slučajevima, ako tumor nije iznimno velik, obično ga možemo značajno reducirati, ponekad i u cijelosti ukloniti. Kod bolesnika s do tri metastaze ponekad radimo i ablaciju metastaza; čini se da je to najbolje kod plućnih metastaza. Podaci o korisnosti takvih zahvata su oskudni, nema velikih serija, i moguće je da na taj način produljujemo preživljenje.

MEDIX: Koliki udio tumora bubrega liječite u vašoj regiji?

PROF. ZAGORIA: Ne znam točan postotak, ali se radi o velikom udjelu. Radim oko stotinu postupaka godišnje. Ne znam broj kirurških resekcija, ali rekao bih da liječimo oko polovicu tumora.

MEDIX: Radite li ablaciju i drugih tumora?

PROF. ZAGORIA: U posljednje vrijeme radimo samo ablacije tumora bubrega. Napravio sam puno ablacija tumora jetre, pluća, kostiju, limfnih čvorova. Radi se o vrlo dobrim postupcima, ali za bubreg je termalna ablacija izuzetno pogodna, i to zbog nekoliko razloga. Preoperativno oslikavanje je vrlo precizno, rijetko se dogodi da postoji više tumora koje ne uspijemo vizualizirati, kao što je to ponekad u jetri. Obično se radi o solitarnim tumorima, pa ako uništimo tumor, izliječili smo bolesnika. Tumori su obično maleni kad ih otkrijemo, i lako ih je uništiti bez oštećenja ostatka bubrega odnosno bubrežne funkcije. Postupak je siguran, studije pokazuju da je redukcija bubrežne funkcije kod ablacije solitarnog tumora gotovo nula.

MEDIX: Kako pratite pacijente nakon postupka, radite li to vi ili urolozi?

PROF. ZAGORIA: Kombinirano. U pravilu zamolimo pacijente da dođu kod nas na prve dvije kontrole, i to dva mjeseca i osam mjeseci nakon postupka. Zbog naravi postupka, prva dva kontrolna pregleda mogu biti složenija za analizu nego nakon kirurškog zahvata. Ako na ta dva kontrolna MR pregleda uočimo da nismo potpuno uništili tumor, napravimo reablaciju. Ukoliko su prva dva kontrolna pregleda uredna, upućujemo bolesnika urologu na godišnje kontrolne preglede za recidive, do pet godina.

MEDIX: Liječite li bolesnike samo iz vaše regije ili iz cijelog SAD-a?

PROF. ZAGORIA: Postoji relativno velik broj centara u kojima se radi ablacija, pa uglavnom liječimo bolesnike iz regije, one koji mogu automobilom doći i vratiti se za jedan dan. Relativno rijetko dolaze bolesnici iz udaljenijih dijelova SAD-a.

Za bubreg je termalna ablacija izuzetno pogodna, i to zbog nekoliko razloga: preoperativno oslikavanje je vrlo precizno, tumori su obično maleni, lako ih je uništiti, a studije pokazuju da je redukcija bubrežne funkcije kod ablacije solitarnog tumora gotovo nula, ističe prof. Zagoria 

Prof. Ronald J. Zagoria u svom je izlaganju naglasio važnost pravilnih protokola snimanja CT pregleda kod detekcije karcinoma bubrega – snimanjem u samo jednoj fazi moguće je propustiti manje tumore. Unatoč suvremenih metoda prikaza, za pojedine ekspanzivne procese bubrega nije moguće postaviti sigurnu radiološku dijagnozu 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 17 Br. 96