Prof. dr. sc. Robert Romero: Budućnost perinatologije leži u rješavanju pet velikih opstetričkih sindroma

Među pozvanim predavačima simpozija koji je organizirala Međunarodna Akademija perinatalne medicine bio je i prof. Roberto Romero, jedan od najangažiranijih stručnjaka na polju znanstvenih istraživanja perinatoloških entiteta. Tom nam je prilikom rekao više o najnovijim spoznajama, ali i zabludama u prevenciji prijevremenog poroda. 

 

MEDIX: Prof. Romero, vaše je predavanje dalo sasvim drugu perspektivu na postupke koji se provode u prevenciji prijevremenog poroda, od antibiotskog liječenja do tokolize. Što radimo pogrešno?

PROF. ROMERO: Do sada smo vjerovali da su simptomi i znakovi poremećaja ili komplikacija trudnoće ono što definira proces bolesti. Jedan od primjera su kontrakcije uterusa, otjecanje plodove vode prije termina, hipertenzija i proteinurija odnosno preeklampsija ili zastoj u rastu ploda. To su sve simptomi i znakovi. Aktualna klasifikacija opstetričkih poremećaja taksonomski bolest definira samo prema postojanju određenih simptoma i znakova, iako bismo trebali znati mehanizam nastanka bolesti i na temelju toga liječiti bolesnika.

MEDIX: U predavanju ste spomenuli važnost pravilne interpretacije opstetričkih bolesti i pojam „veliki opstetrički sindromi“.

PROF. ROMERO: Izraz „veliki opstetrički sindromi“ smo stvorili kako bismo opisali pet ili šest glavnih uzroka opstetričkih bolesti.

U opstetriciji smo na primitivnom stupnju jer poremećaje klasificiramo samo prema znakovima i simptomima te prema njima usmjeravamo dostupnu terapiju. Stvaranje pojma pet velikih opstetričkih simptoma ima za cilj osvijestiti nas o potrebnim promjenama. Ti pojmovi podrazumijevaju sljedeće; 1. svaki opstetrički problem poput prijevremenog poroda ima multiple uzroke, 2. opstetrički poremećaji imaju dugu pretkliničku fazu koja traje tjednima  prije kliničke manifestacije, 3. iako se prema majci definira fenotip poremećaja poput visokog tlaka ili uterinih kontrakcija, fetus primarno utječe na tijek bolesti te vrlo često postoji određena bolest fetusa, a signali koje fetus odašilje determiniraju fenotip poremećaja, 4. kliničke manifestacije su prilagodljive i ako sukladno tome liječimo prilagodljive manifestacije, ne možemo sagledati predležeći proces, 5. opstetričke bolesti su posljedica genetike, ali i okoliša.

MEDIX: Koji je ispravan klinički pristup prijevremenom porodu?

PROF. ROMERO: Prijevremeni porod je sindrom koji definiraju kontrakcije uterusa, promjene na cerviksu i membransko-decidualna aktivacija. Jedan od važnih uzročnika prijevremenog poroda je vrlo često infekcija. Drugi važni mehanizam bolesti je baziran na vaskularnoj osnovi – najčešće govorimo o hipoperfuziji posteljice. Prijevremeno rođena djeca su često zaostala u rastu. Postoje i mnogi manje poznati mehanizmi bolesti kao što su alergije, stres, imunološke reakcije organizma i sl.

Ispravan klinički pristup prijevremenom porodu uključuje kritičnost. Prije posezanja za tokolizom, treba isključiti postojanje infekcije. Ukoliko je infekcija uzrok trudovima, tokoliza ne samo da neće djelovati, već postoji i veća vjerojatnost da trudnica dobije plućni edem.

MEDIX: Koji je najpouzdaniji način otkrivanja intrauterine infekcije?

PROF. ROMERO: Najbolji način za dijagnosticiranje intrauterine infekcije je amniocenteza. Analizom plodove vode se najbolje može odrediti postojanje infekcije. Uzorak se naime šalje na bojanje po Gramu, određuje se broj leukocita i razina glukoze te postojanje proinflamatornih citokina. Bojanje po Gramu je korisno jer ako je uzorak dobro očitan i na njemu se vide bakterije, specifičnost testa je 99%.

U normalnoj plodovoj vodi, baš kao u cerebrospinalnom likvoru, nema leukocita. Ako je dakle njihov broj viši od 50 ili 100, tada kod trudnice postoji intraamnijska upala, čiji je najčešći uzrok upravo intraamnijska infekcija.

Što se glukoze tiče, ona se normalno nalazi u amnijskoj tekućini, ali u slučaju infekcije, zbog konzumacije od bakterija, njena razina pada ispod 14 mg/dL. Ukoliko dakle postoji kombinacija navedenog pa u amnijskoj tekućini postoji povišeni broj leukocita uz sniženu razinu glukoze, trudnica najvjerojatnije ima intraamnijsku upalu.

Naravno da uzorak amnijske tekućine treba biti poslan i na mikrobiološku analizu, na kojoj osim aerobnih i anerobnih bakterija valja tražiti i genitalne mikoplazme. U amnijskom prostoru najčešći je mikroorganizam upravo Ureaplasma urealyticum, koja je toliko sitna da se ne može otkriti bojenjem po Gramu. Rezultati mikrobiološke obrade ne mogu međutim biti odmah dostupni, pa se kod potvrde intraamnijske infekcije valja oslanjati na navedeno. Prema našem je iskustvu već povišeni broj leukocita dovoljan znak da ne provodimo tokolizu jer od nje neće biti koristi. U trudnica koje imaju sva tri parametra normalna provodimo tokolizu tijekom 48 sati jer znamo da toliko tokolitici mogu odgoditi porod. U međuvremenu se primijene i kortikosteroidi, koji su u randomiziranim studijama pokazali dobar učinak na smanjenje mortaliteta i morbiditeta nedonoščadi.

MEDIX: U predavanju ste spomenuli važnost transvaginalnog ultrazvuka u procjeni prijetećeg prijevremenog poroda.

PROF. ROMERO: Primjena te metode u trudnica s prijevremenim kontrakcijama maternice može puno pomoći pri određivanju vjerojatnosti nastanka prijevremenog poroda. U slučaju da je cerviks duži od 30 mm, vjerojatnost prijevremenog poroda je manja od 5%. Ukoliko je cerviks kraći od 15 mm, trudnica je izložena velikom riziku prijevremenog poroda i treba biti napravljena amniocenteza, te u slučaju isključenja infekcije što prije primijeniti tokolizu i kortikosteroide.

MEDIX: Kada ste spomenuli primjenu kortikosteroida, je li dovoljno terapiju primijeniti jedanput ili je treba ponavljati kasnije u trudnoći?

PROF. ROMERO: Jednokratna primjena kortikosteroida smanjuje mortalitet i morbiditet novorođenčadi, odnosno respiratorni distres sindrom i intraventrikularno moždano krvarenje. S obzirom na uspjeh kortikosteroida, provedene su velike randomizirane studije kojima je istraživano može li ponavljana primjena kortikosteroida postići još bolji učinak. No pokazalo se da značajne razlike u učinku nema.

Vrlo je važno prije primjene kortikosteroida izmjeriti dužinu cerviksa kako bi se utvrdilo postoji li zaista rizik od pravoga prijevremenog poroda, i tek tada primijeniti kortikosteroide. U suprotnom njihova primjena može imati samo nepotrebne negativne učinke na fetus.

Ukoliko postoji relevantno skraćenje cerviksa, u najvećem će broju slučajeva doći do prijevremenog poroda unutar 14 dana. Prva doza kortikosteroida će biti dovoljna za ostvarenje željenog učinka, ali novija istraživanja pokazuju da u slučaju ponovljene epizode prijetećeg prijevremenog poroda više od dva tjedna nakon prve primjene može biti primijenjena i druga doza glukokortikoida. Nikako se međutim ne bi smjelo primjenjivati više od dvije doze tih lijekova.

MEDIX: Koliki je značaj cervikometrije u trudnica bez znakova prijevremenog poroda?

PROF. ROMERO: Prema dužini cerviksa može se napraviti odlična procjena rizika za prijevremeni porod. Što je cerviks kraći, rizik prijevremenog poroda je veći. Zbog toga su naše preporuke da se svim ženama mjerenje provodi između 20. i 23. tjedna gestacije. Ukoliko je dužina cerviksa jednaka ili manja od 15 mm, rizik poroda prije 32. tjedna trudnoće je 50%.

MEDIX: Koji je postupak nakon što se ustanovi da trudnica ima značajno skraćen cerviks?

PROF. ROMERO: Postoje tri moguće intervencije. Prva uključuje postavljanje šava serklaže, druga se odnosi na primjenu progesterona, a treća na postavljanje pesara, za što još uvijek nema dovoljno dokaza. Randomizirana klinička ispitivanja ukazuju da u slučaju skraćenog cerviksa, bez prethodnih prijevremenih poroda u anamnezi, trudnica neće profitirati od postavljanja šava serklaže. Ukoliko pak postoji kratak cerviks i opterećena anamneza u smislu prijevremenih poroda u ranijim trudnoćama, šav serklaže treba postaviti. Pod kratkim cerviksom se podrazumijeva dužina manja od 15 mm.

S obzirom da se u većine trudnica s rizikom prijevremenog poroda radi o prvorotkama, pa ne postoje podaci o opstetričkoj anamnezi, ohrabrujući su rezultati novijih istraživanja koji pokazuju da je skupina trudnica s kraćim cerviksom kojoj je vaginalno apliciran progesteron imala manju stopu prijevremenog poroda od skupine koja je primala placebo.

MEDIX: Veliki izazovi u perinatologiji su i patofiziologija i pravovremena dijagnostika cerebralne paralize. Koliko znamo o tome?

PROF. ROMERO: Epidemiološke studije pokazuju da su intrapartalna zbivanja samo u 10% slučajeva uzročno povezana s nastankom cerebralne paralize. Čini se da se u čak 22% svih slučajeva može povezati s postojanjem intrauterine infekcije. U slučaju peripartalnog febriliteta koji nije povezan s primjenom epiduralne analgezije, dakle ukoliko se radi o korioamnionitisu, rizik razvoja cerebralne paralize u djeteta raste 10 puta u odnosu na afebrilne trudnice. Ta informacija nije dovoljno poznata, iako je objavljena prije nekoliko godina.

Nastanku cerebralne paralize su posebno izložena nedonošena djeca, kod koje je prijevremeni porod uzrokovan intrauterinom infekcijom. Oštećenje mozga u tom slučaju uzrokuje aktivacija mikroglije koja nastaje kao odgovor na infekciju fetusa, bilo da dolazi do izravnog prolaska mikroorganizma kroz moždanu barijeru, bilo da upalu središnjega živčanog sustava potiču citokini. Slikovnim prikazom aktivacije mikroglije to stanje možemo i otkriti intrauterino.

U predavanju sam prikazao da nakon otkrivanja tog stanja možemo primjenom nanotehnologije odnosno korištenjem dendromera koje odlaze na područja upale i prihvaćaju se za astrocite i mikrogliju smanjiti upalni odgovor. Ukoliko se ta metoda primjeni nakon rođenja, smanjuju se kasnije motoričke abnormalnosti koje bi se manifestirale u punom mahu, što smo dokazali PET skeniranjem životinja.

Prof. Romero ističe kako aktualna klasifikacija opstetričkih poremećaja taksonomski bolest definira samo prema postojanju određenih simptoma i znakova, iako bi zapravo trebalo znati mehanizam nastanka bolesti i na temelju toga liječiti bolesnika 

 

Budućnost liječenja cerebralne paralize je u intrauterinoj dijagnostici i terapiji primjenom nanotehnologije, naglasio je prof. Romero, profesor ginekologije i opstetricije Sveučilišta Wayne i predstojnik Zavoda za perinatološka istraživanja Nacionalnog Instituta za zdravlje u Bethesdi, Maryland, SAD. Na slici s našom suradnicom dr. Leom Rukavinom 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 16 Br. 87/88