Prof. dr. sc. Ognjen Kraus: Upala, hiperplazija i karcinom prostate

U posljednje se vrijeme sve više istražuje povezanost upale, benigne hiperplazije i karcinoma prostate, bolesti koja se javlja kod 5-7% muškaraca starijih od 50 godina života. O tome je na kongresu o urogenitalnim i spolno prenosivim bolestima govorio i predstojnik Klinike za urologiju KB „Sestre milosrdnice“, prof. dr. sc. Ognjen Kraus 

 

MEDIX: Prof. Kraus, postoji li povezanost između prostatitisa i benigne hiperplazije prostate?

PROF. KRAUS: Benigna hiperplazija prostate (BHP) i prostatitis su najčešće dijagnosticirana oboljenja u odraslih muškaraca. Klinička manifestacija BHP i prostatitisa te smetnje donjeg urotrakta koje izazivaju znatno smanjuju kvalitetu života bolesnika.

Razlika između prostatisa i benigne hiperplazije prostate je međutim golema. Prostatis se najčešće javlja u najproduktivnijoj dobi muškarca; od počeka seksualnog života do pedesetih godina. U slučajevima prostatisa iz prostate su izolirani i uzročnici spolno prenosivih bolesti, ali u dijagnostici teško možemo ići do tih detalja. Za potvrdu etiologije kroničnoga bakterijskog prostatitisa važnu ulogu ima mikrobiološka dijagnostika sekreta prostate. Većina laboratorija koristi standardnu metodu kultivacije za izolaciju aerobnih i anaerobnih bakterija, ali brojna skupina neklostridijalnih – anaerobnih bakterija – i dalje ostaje neutvrđena zbog složenosti njihove kultivacije.

Zanimljivo je da na osnovi patohistoloških nalaza bolesnika koji su operirani zbog hiperplazije prostate znamo da u više od 95% tih bolesnika istovremeno postoji i prostatis.

MEDIX: Puno se govori i o povezanosti prostatitisa s karcinomom prostate...

PROF. KRAUS: U novijim je publikacijama sve više dokaza o direktnoj ili indirektnoj povezanosti kronične upale i/ili infekcije i karcinoma prostate. Već je poznato da prostatitis, benigna hiperplazija prostate i karcinom mogu koegzistirati u prostati, no još nije jasna njihova povezanost.

Kronična se upala povezuje s razvojem mnogih malignih bolesti kao što su tumor jednjaka, želuca, jetre, mokraćnog mjehura i debelog crijeva. Novija istraživanja upućuju na moguću ulogu imunoloških i upalnih modulatora u hiperplastičom rastu i proliferaciji malignih stanica moduliranjem djelovanja citokina. Smatra se da je glavni mehanizam karcinogeneze oskidativno oštećenje genoma stanice prostate izazvano upalnim stanicama i lokalnim imunološkim organizmima. Za molekularnu patogenezu karcinoma prostate vezane su i somatske alteracije gena angažiranih u obrani protiv upalnog oštećenja te procesu regeneracije stanica.

Vrlo često kod biopsije prostate nalazimo i upalu. Ne smije se zaboraviti da povišene vrijednosti PSA mogu značiti i upalu, a ne samo karcinom prostate. Kod biopsije prostate se uzimaju uzorci s dvanaest tipičnih mjesta. Ukoliko na patohistološkom nalazu nalazimo upalu, provest će se terapija za prostatitis; u slučaju da je to jedina patologija, vrijednost PSA će već nakon tri mjeseca biti u padu.

Velike nade u smislu prevencije karcinoma polažu se u prevenciju i liječenje upalnih bolesti prostate i spolno prenosivih bolesti. Novije strategije koje se baziraju na tim spoznajama uključuju konzumiranje hrane bogate antioksidansima, kao i njihovu zasebnu primjenu, korištenje protuupalnih lijekova te sprječavanje, otkrivanje i liječenje spolno prenosivih bolesti i prostatitisa.

MEDIX: Bilježi li se posljednjih godina porast ili pad u incidenciji karcinoma prostate?

PROF. KRAUS: Bilježi se porast, što se velikim dijelom može zahvaliti i boljoj dijagnostici. Osamdesetih godina prošloga stoljeća počela se određivati vrijednost PSA kao dijagnostičkog parametra u otkrivanju karcinoma prostate, a biopsija prostate s transrektalnom sondom u proceduru je uvedena tek devedesetih. Do onda se primjenjivala samo punkcija prostate, koja danas više nema dijagnostičku vrijednost.

MEDIX: Koliko je učestala benigna hiperplazija prostate?

PROF. KRAUS: Benigna hiperplazija prostate je prekomjerni rast dobroćudnih stanica prostate, koja počinje rasti u dvadesetim godinama života muškarca. Prostata raste s godinama i taj se postotak povećava, pa u osmom desetljeću života od benigne hiperplazije prostate obolijeva oko 80% muškaraca. Kroz našu ambulantu, primjerice, godišnje prođe oko 23.000 bolesnika, muških i ženskih. Od toga je 70% muškaraca, a od njih se 70-80%o javlja zbog prostatičnih tegoba. No to ne znači da će svi ti bolesnici trebati liječničku pomoć, odnosno našu aktivnu terapiju.

MEDIX: Kako prepoznati benignu hiperplaziju prostate?

PROF. KRAUS: Prvi simptomi se najčešće javljaju oko pedesete godine zbog opstrukcije na vratu mokraćnog mjehura. Uglavnom se očituju kao učestalo mokrenje, osjećaj  da se bolesnik nije do kraja pomokrio, oslabljeni mlaz urina i noćno mokrenje. Posljedica navedenog je retencija mokraće u mokraćnom mjehura, a posljedice se mogu vidjeti i na bubrezima.

Od dijagnostičkih je metoda, uz digitorektalni pregled i laboratorijsku obradu, vrlo važna mikciometrija – ona pokazuje odstupa li mlaz mokraće od normalne krivulje koja treba biti zvonolika, s jasnim rastom, maksimumom mlaza i normalnim padom. Već na temelju dobivene krivulje možemo ustvrditi postoje li opstruktivne smetnje. Niska krivulja također upućuje na opstrukciju uzrokovanu povećanjem prostate ili promjenama na uretri. Osim toga, bolesnik ispunjava upitnik koji nazivamo Simptom score, a kojim se boduje stupanj tegoba kod mokrenja. Na osnovi navedenog procjenjujemo stanje bolesnika i donosimo odluku o terapiji.

MEDIX: Kada ćemo se odlučiti za liječenje hiperplazije prostate?

PROF. KRAUS: Nakon što smo izvršili fizikalni, tj. digitorektalni pregled bolesnika, nakon što je bolesnik napravio laboratorijske preglede krvi i urina, ispunio Simptom score te učinio mikciometriju i ultrazvuk – odlučujemo se za terapiju.  Apsolutne indikacije za operaciju su sljedeće: bolesnik je potpuno prestao mokriti, kod kroničnog infekta, kamenaca u mokraćnom mjehuru, opetovanog krvarenja iz povećane prostate ili kod zatajenja bubrežne funkcije kao posljedice bolesti prostate. Ostali bolesnici su kandidati za medikamentoznu terapiju.

Prije je indikacija za operaciju prostate bila retencija od 120 ml urina. Danas će se i s tom retencijom, nema li promjena na gornjim mokraćnim putovima, najprije provesti medikamentozna terapija s ciljem postizanja bolje mikcije.

Kirurški pristup može biti kroz mokraćnu cijev (transuretralna resekcija) ili otvorenom, klasičnom kirurškom metodom. Ako se radi o potpunom prestanku mokrenja uzrokovanim hipertrofijom prostate, odlučujemo se za jedan od operativnih zahvata. Ovisno o veličini prostate, operacija će biti otvorena ili transuretralna. Ako se radi o izrazito velikoj prostati, odlučit ćemo se za otvoreni operativni zahvat, a ako je prostata manja, odlučit ćemo se za transuretralnu resekciju prostate.

Naravno da svaki operativni zahvat sa sobom nosi određene komplikacije. Na sreću, postotak komplikacija je manji od pet posto. Kod klasične operacije prostate komplikacije su rjeđe nego kod transuretralne resekcije i što se tiče mokrenja i inkontinencije.

Na 1000 muškaraca operativni zahvat treba 14 do 17 osoba koje boluju od hipertrofije prostate. Godišnje na Klinici za urologiju KB “Sestre milosrdnice” obavimo 200 do 250 operacija prostate, od kojih je 80% posto transuretralnih resekcija i oko 20% otvorenih.

MEDIX: Koje su dostupne medikamentne opcije za liječenje hiperplazije prostate?

PROF. KRAUS: Postoje dvije vrste lijekova; jednom se smanjuje volumen prostate djelujući na sprečavanje stvaranja najpotentnijeg oblika testosterona u prostati, a to je dihidrotestosteron. Ti lijekovi se zovu inhibitori 5-alfa-reduktaze, u što pripadaju finasterid i dutasterid. Druga vrsta lijekova djeluje na relaksaciju glatke muskulature vrata mjehura i prostate: to su alfa-blokatori kao doksazosin, tamsulozin i slični. Preferira se kombinirana terapija. Nedavno je izašao preparat koji u jednoj tableti sadrži obje vrste lijeka i već je registriran u Europi. Učinak alfa-blokatora može se vidjeti za desetak dana, dok je efekt lijekova koji djeluju na smanjenje prostate, kao što je finasterid, vidljiv za šest mjeseci. Uzimanje dutasterida smanjuje tegobe, tvrdi se, već za tri mjeseca. Situacija se najbolje objektivizira mikciometrijom.

MEDIX: Koliko dugo bolesnici trebaju uzimati medikamentno liječenje?

PROF. KRAUS: Terapiju ne prekidamo, ali bolesnika pratimo digitorektalnim i ultrazvučnim pregledom. Redovito pratimo PSA, odnosno kontroliramo vrijednosti tog proteina u krvi kako bismo na vrijeme usmjerili dijagnostiku prema ranom otkrivanju raka prostate. Naime, bolesnik koji boluje od benignog povećanja može vremenom, simultano ili naknadno, razviti i rak prostate, o čemu urolog mora voditi računa.

MEDIX: Kakav je utjecaj navedenih lijekova na potenciju i libido pacijenata?

PROF. KRAUS: Skupina lijekova s promptnim djelovanjem nemaju utjecaja na libido, ali mogu izazvati retrogradnu ejakulaciju. Inhibitori 5-alfa-reduktaze pak djeluju na libido, ali se smatra da imaju i ulogu u prevenciji karcinoma. To pokazuje velika studija koja je početkom godine prezentirana na Američkom urološkom kongresu. Oni se znaju upotrebljavati i nakon radikalnih prostatektomija u slučajevima kad je povišen PSA. 

U novijim je publikacijama sve više dokaza o direktnoj ili indirektnoj povezanosti kronične upale i/ili infekcije i karcinoma prostate, istaknuo je prof. dr. sc. Ognjen Kraus 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 16 Br. 89/90