Prof. dr. sc. Lukas Rob: Očuvanje fertiliteta nakon liječenja raka materničnoga vrata

Jedan od velikih izazova moderne ginekološke onkologije, osim uspjeha liječenja u smislu što boljeg preživljenja, sve više predstavlja i kvaliteta života nakon liječenja, što s obzirom na sve mlađu dob bolesnica uključuje i očuvanje fertiliteta. Iako je ranije histerektomija bila nužna kod svih bolesnica s rakom materničnoga vrata kod kojeg je bila prisutna invazija veća od tri mm, danas se kod odabranih bolesnica s velikih uspjehom primjenjuje metoda poštedne kirurgije, tzv. fertility sparing surgery. Više o tome nam je rekao prof. Lukas Rob, jedan od prvih koji su se počeli baviti tim kirurškim pristupom u liječenju ranog stadija raka materničnoga vrata. 

 

Pozvano predavanje o metodama poštedne kirurgije u liječenju ranog stadija raka materničnoga vrata na 1. međunarodnom kongresu i 2. hrvatskom simpoziju o prevenciji i liječenju početno raka materničnoga vrata održao je predstojnik Klinike za ginekologiju i opstetriciju Karlovog sveučilišta u Pragu, prof. dr. sc. Lukas Rob. Centar za ginekološku onkologiju najveći je takav centar u Češkoj, s 500 novih slučajeva ginekoloških karcinoma godišnje. Tim prof. Roba je nakon dugogodišnjeg iskustva u primjeni metoda poštedne kirurgije drugi na svijetu počeo primjenjivati neoadjuvantno liječenje kod tumora većih od dva cm.

MEDIX: Što točno podrazumijeva fertility sparing surgery i kod kojih se bolesnica primjenjuje ta kirurška metoda?

PROF. ROB: Iako je posljednjih godina u razvijenijim zemljama uvođenje programa probira za rano otkrivanje raka materničnoga vrata značajno smanjilo incidenciju i mortalitet te bolesti, u nerazvijenim zemljama još uvijek je na drugome mjestu malignih bolesti u žena, dok je primjerice 2004. godine u 25 zemalja Europske unije otkriveno 30.570 novih slučajeva.

Radikalna kirurgija i rjeđe radioterapija bile su jedine terapijske opcije za žene s karcinomom cerviksa koji je invadirao dublje od tri mm, dok 1986. godine prof. Daniel Dargent nije počeo primjenjivati radikalnu vaginalnu trahelektomiju uz laparoskopsku zdjeličnu limfadenektomiju. Koncept takve poštedne kirurgije temeljio se na očuvanju fertiliteta kod tih bolesnica s istim rizikom povrata bolesti kao kod primjene radikalne kirurgije. Postoji nekoliko poštednih kirurških metoda u liječenju ranih stadija raka materničnoga vrata naziva fertility sparing surgery, čiji je cilj očuvanje fertiliteta liječenih bolesnica s obzirom da se u 25% slučajeva ta bolest pojavljuje u žena mlađih od 40 godina.

MEDIX: Koja je glavna razlika između postojećih metoda?

PROF. ROB: Glavna razlika među postojećim metodama poštedne kirurgije raka materničnoga vrata s ciljem očuvanja fertiliteta bolesnica je u opsežnosti resekcije parametrija i poremećaja zdjelične autonomne inervacije (djelovanje na donji hipogastrični pleksus). Veća resekcija paracervikalnog tkiva više utječe na inervaciju maternice i jajovoda.
Standard u poštednoj kirurgiji raka materničnoga vrata s ciljem očuvanja fertiliteta (engl. fertility sparing surgery) predstavlja radikalna vaginalna trahelektomija s laparoskopskom zdjeličnom limfadenektomijom. Pacijentice koje se mogu podvrgnuti poštednijim zahvatima su one u stadiju bolesti IA1 s invazijom limfovaskularnih prostora, te stadiju IA2 i IB1. Ukoliko se radi o tumorima stadija IB1 manjima od dva cm, onkološki rezultati su slični kod abdominalne i vaginalne radikalne trahelektomije, koje se u tom slučaju smatraju sigurnim kirurškim metodama. Ukoliko je tumor veći od dva cm, značajno raste i rizik izvanmaterničnog širenja pa je veći i rizik povrata bolesti.

Onkološka sigurnost još poštednijih metoda kao što su duboka konizacija i jednostavna trahelektomija mora biti potvrđena u prospektivnim multicentričnim istraživanjima. Preliminarni rezultati naše klinike u Pragu kod bolesnica s negativnim sentinel limfnim čvorovima i drugim negativnim zdjeličnim limfnim čvorovima su usporedivi s radikalnom vaginalnom i abdominalnom trahelektomijom.

MEDIX: Kakav je uspjeh u ostvarivanju i iznošenju trudnoća nakon zahvata?

PROF. ROB: Od svih navedenih metoda radikalna abdominalna trahelektomija ima najlošije rezultate po pitanju broja ostvarenih trudnoća i rođene djece, a najboljima su se pokazale maksimalno poštedne metode. Na ishod i komplikacije trudnoće svakako utječe količina odstranjenog tkiva materničnoga vrata te tehnika reanastomoze i stvaranja neocerviksa, uključujući trajnu serklažu. Vrlo kratak cerviks je vrlo rizičan čimbenik za ascedentnu infekciju koja povećava broj kasnih pobačaja nakon tih zahvata. Kod svih zahvata poštedne kirurgije u liječenju raka materničnoga vrata nastoji se očuvati barem jedan centimetar cervikalne strome jer to povećava vjerojatnost iznošenja kasnije trudnoće.

MEDIX: Na koji način u Pragu izvodite spomenute operacije?

PROF. ROB: Operaciju provodimo u dva koraka. Prvi uključuje laparoskopiju s identifikacijom sentinel limfnih čvorova i zdjeličnom limfadenektomijom. U drugom se koraku u slučaju negativnih sentinel limfnih čvorova provodi konizacija (u slučaju stadija bolesti IA1 s invazijom limfovaskularnih prostora) ili jednostavna trahelektomija (stadij IB1, tumor manji od dva cm), koja uključuje amputaciju cerviksa incizijom 7-10 mm iznad tumora.

MEDIX: Vaš je tim drugi u svijetu počeo u sklopu poštednog liječenja primjenjivati i neoadjuvantnu kemoterapiju. Koje lijekove koristite u liječenju?

PROF. ROB: Neoadjuvantna kemoterapija u kombinaciji s metodama poštedne kirurgije je u slučaju raka materničnoga vrata još u eksperimentalnoj fazi. Pokazalo se međutim da ne utječe na kasniji fertilitet u liječenih pacijentica.

Ukoliko se radi o planocelularnom karcinomu, primjenjuje se režim koji uključuje cisplatinu i ifosfamid kroz tri ciklusa tijekom 10 dana, dok se u slučaju adenokarcioma primjenjuju cisplatina i adriamicin. Tu metodu neoadjuvantne kemoterapije u kombinaciji s poštednom kirurgijom primjenjujemo u bolesnica s tumorima većim od dva cm koji nisu infiltrirali više od dvije trećine strome. Trenutačno na tom protokolu imamo 26 bolesnica, a rezultati su vrlo obećavajući.

U prvoj seriji bolesnica od 2006. do 2008. godine učinjeno je 10 zahvata, a sedam žena je nakon liječenja iznijelo trudnoću i rodilo zdravu djecu, neke čak i dvaput. Naravno da se u određenom postotku bolesnica javlja i povrat bolesti. Što se tiče uspjeha liječenja, mislim da se ne razlikuje znatno od uspjeha radikalne kirurgije; u slučaju da je tumor manji od dva cm mortalitet iznosi 3%, a u slučaju da je tumor veći, očekivano petogodišnje preživljenje iznosi oko 83%.

MEDIX: Postoji li i u Češkoj nacionalni program za prevenciju raka materničnoga vrata?

PROF. ROB: Da, ali nije dobro organiziran. Za uspješan program prevencije potrebna je dobra organizacija i pozivanje žena na ginekološki pregled i Papa test u intervalu od tri godine, kao i uvid u citološki nalaz, ali i HPV testiranje u žena starijih od 30 godina. Još jedan parametar koji mislim da je ključan za dobar odaziv i sudjelovanje u programu probira je naplata dijagnostike i liječenja kod žena koje se nisu odazvale na poslani poziv. Nužno je da ljudi shvate kako su uz svu pruženu pomoć i zdravstvenu zaštitu u konačnici sami odgovorni za svoje zdravlje. Na taj će način program prevencije biti učinkovit i uspješan, žene zdrave, a zdravstveni sustav financijski održiv.

Druga važna stavka za uspjeh programa prevencije raka materničnoga vrata su kvalitetni laboratoriji s dobro educiranim citolozima. U Češkoj se probir provodi na godišnjoj razini, ali bez poziva žena pismenih putem, što rezultira vrlo lošim odzivom i visokom incidencijom raka materničnoga vrata.

MEDIX: Kolika je uloga kolposkopije u otkrivanju preinvazivnih lezija raka materničnoga vrata?

PROF. ROB: Mnogi ginekolozi u Češkoj ne vole primjenjivati kolposkopiju iako mislim da je dobra metoda kada se primjenjuje komplementarno s citološkom analizom i HPV tipizacijom. Kolposkopiju bi trebali provoditi ginekolozi u specijaliziranim centrima, jer 7-10 cervikalnih intraepitelijalnih lezija visokog stupnja, koliko ih primarni ginekolog s tri do četiri tisuće žena u zdravstvenoj skrbi može godišnje vidjeti, nije dovoljno za stjecanje iskustva u toj tehnici. Drugim riječima, kolposkopija je dobra dijagnostička metoda kada je provode stručnjaci s većim iskustvom na tom području, ali ne može biti korištena kao metoda probira.

Fertility-sparing surgery je vrlo korisna kod žena koje žele sačuvati svoj reprodukcijski kapacitet, uz tumor materničnoga vrata u I. stadiju bolesti koji nije veći od dva cm, ističe prof. Rob 

 

Prof. Rob naglašava da je rak materničnoga vrata u Češkoj još uvijek veliki problem, o čemu govori 1000 novootkrivenih slučajeva godišnje 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 19 Br. 106