Prof. dr. sc. Josip Begovac: HIV/AIDS u Hrvatskoj

Predavanje „Antiretrovirusno liječenje: jučer, danas, sutra“ na Drugom hrvatskom kongresu o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama, održanom od 14. do 16. svibnja 2010. u Opatiji, održao je vodeći stručnjak iz tog područja, prof. dr. sc. Josip Begovac, s Klinike za infektivne bolesti „Fran Mihaljević“. Prof. Begovac je u razgovoru za „Medix“ objasnio aktualni pristup infekciji HIV-om u Hrvatskoj, kao i mogućnosti antiretrovirusnog liječenja danas, ali i u budućnosti. 

 

MEDIX:  Prof. Begovac, koliko se daleko došlo na polju antiretrovirusnog liječenja?

PROF. BEGOVAC: Raspolažemo nizom antiretrovirusnih lijekova. Postoji dosta novih koformuliranih pripravaka, što značajno pojednostavljuje liječenje. Današnju je terapiju moguće primjenjivati kao jednu do dvije tablete jednom u 24 sata, što je velika prednost u odnosu na razdoblje kada su se lijekovi uzimali triput dnevno i kada je ukupni broj tableta bio relativno velik.

Ne samo da postoje koformulirani pripravci, već su novi antiretrovirusni lijekovi i manje dugoročno toksični. To znači da postoji značajno manji broj nuspojava liječenja. Treća važna stavka je uspješnost liječenja, koja je jako uznapredovala razvojem novih antiretrovirusnih lijekova. Kod svake osobe zaražene HIV-om možemo postići optimalan učinak liječenja, odnosno nemjerljivu količinu virusa koja podrazumijeva manje od pedeset kopija HIV 1 RNA.

MEDIX:  Kada treba početi liječenje osoba zaraženih HIV-om?

PROF. BEGOVAC: Liječenje se preporučuje početi kod svih osoba sa simptomatskom HIV infekcijom, bez obzira na razinu CD4+ limfocita T u mm3 krvi, i asimptomatskim osobama s manje od 350 do 500 CD4+ limfocita T u mm3. U posebnim se okolnostima liječenje može početi i neovisno o broju CD4+ limfocita. Te okolnosti uključuju HIV nefropatiju, starije bolesnike ili koinfekciju virusom hepatitisa. Liječiti treba i sve trudnice, neovisno o broju CD4+ limfocita T.

MEDIX:  Koji se lijekovi primjenjuju?

PROF. BEGOVAC: Liječenje počinje primjenom dva analoga nukleozida/ nukleotida s jednim nenukleozidnim analogom ili s dva analoga nukleozida/nukleotida s jednim inhibitorom proteaze potpomognutim niskim dozama ritonavira. Temeljem dosadašnjih kliničkih ispitivanja od kombinacija analoga nukleozida/nukleotida preporučuje se primjena koformuliranog pripravka tenofovira i emtricitabina. Od nenukleozidnih pripravaka se preporučuje primjena efavirenza. Od inhibitora proteaze mogu se primijeniti lopinavir, darunavir ili atazanavir.

MEDIX:  Možemo li se nadati mogućnosti prevencije zaraze HIV-om?

PROF. BEGOVAC: Novi aspekt na polju antiretrovirusnog liječenja je upravo istraživanje prevencije zaraze HIV-om. Trenutačno se pokušava pronaći sredstvo koje bi moglo kontrolirati epidemiju na općoj razini. Poznato je da antiretrovirusno liječenje sprječava da trudnica zaražena HIV-om rodi HIV pozitivno dijete, kao i njegova djelotvornost u postekspozicijskoj profilaksi. Već postoje izvješća da antiretrovirusno liječenje može biti uspješno u smislu sprječavanja novih zaraza HIV-om. To donosi novu dimenziju liječenja, odnosno u ovom slučaju prevencije.

Valja međutim naglasiti da se antiretrovirusni lijekovi trebaju davati prvenstveno za liječenje, a tek sekundarno za prevenciju, te da nažalost još ne postoji cjepivo za HIV.

MEDIX:  Kod kojih bi se osoba mogli primjenjivati antiretrovirusni lijekovi u smislu prevencije zaraze HIV-om?

PROF. BEGOVAC: U svijetu je u tijeku nekoliko projekata koji imaju strategiju testiranja i liječenja. Jedan od njih se provodi u Vancouveru, u Kanadi, gdje se na taj način želi suzbiti epidemija HIV-a među korisnicima droga. Činjenica je i da postoje istraživanja koja uspoređuju tzv. prosječnu viremiju među osobama zaraženim HIV-om u jednoj populaciji, u odnosu na broj novih infekcija. Rezultati pokazuju da niža prosječna viremija u HIV pozitivnih osoba korelira s nižom stopom otkrivanja HIV pozitivnih osoba u populaciji. To govori u prilog mišljenju o mogućnosti profilaktičke primjene antiretrovirusne terapije na populacijskoj osnovi.

Hoćemo li te lijekove primjenjivati u preventivne svrhe u budućnosti, to ne znam. Problem je što još uvijek ne možemo eradicirati virus iz organizma, odnosno liječenje traje doživotno.

MEDIX:  Može li se procijeniti životni vijek bolesnika na terapiji?

PROF. BEGOVAC: Postoje različiti matematički modeli i opservacijska istraživanja koja nastoje odgovoriti na pitanje mogućeg životnog vijeka u HIV zaraženih osoba na terapiji, ali jasnog odgovora još nema. Po svemu sudeći se kod dijela osoba zaraženih HIV-om, posebno onih kod kojih je liječenje počelo ranije, može računati da će doživjeti normalnu starost. Možda je to malo preoptimistično razmišljanje, ali podaci iz pojedinih opservacijskih istraživanja na to upućuju.

S druge je strane potrebno zarazu HIV-om otkrivati rano. Na razini Europe procjenjuje se da u 30% slučajeva još uvijek zarazu otkrivamo kasno. U Hrvatskoj je postotak nešto veći - oko 50%. Da bismo otkrili zarazu HIV-om, potrebno je ljude testirati, a testiranje se ne bi smjelo provoditi bez pristanka bolesnika, kao i adekvatnog savjetovanja s pojedincem, što zadire i u polje seksualnosti. U Hrvatskoj se još uvijek mnogi liječnici osjećaju neugodno kada se razgovara o temi spolnosti i spolno prenosivih bolesti.

MEDIX:  Kako se u Hrvatskoj najčešće otkriva zaraza HIV-om?

PROF. BEGOVAC: Kod nas se još uvijek zaraza HIV-om otkriva zbog pojedinih simptoma. Često upravo kliničari posumnjaju na zarazu HIVom i onda indiciraju testiranje.

Od češćih bolesti koje su povezane s HIV-om a koje su razlog testiranja, susrećemo tuberkulozu, bilateralnu intersticijsku pneumoniju, trombocitopeniju, upalnu bolest zdjelice i kandidozu usne šupljine. Neki od nespecifičnih znakova koji se pojavljuju u tih bolesnika su anemije, kronične bolesti, nejasne trombocitopenije, mršavljenje nepoznatog uzroka, herpes zoster i druge spolno prenosive bolesti. Među kliničkim simptomima je važno napomenuti i pojavu akutne HIV infekcije koja se očituje vrućicom, povećanjem limfnih čvorova na vratu, osjećajem opće slabosti, krvnom slikom koja upućuje na mononukleozu, ali baš nema leukocitoze i sl.

S kliničkog aspekta svakome tko ima neku spolnu bolest trebalo bi ponuditi i mogućnost testiranja na HIV. Naravno da se mnogo osoba testira i zbog promiskuitetnoga spolnog ponašanja. Osobe s akutnom infekcijom HIV-a često posjećuju liječnika obiteljske medicine, ali se u praksi često zaboravlja na tu mogućnost. Proteklih godina smo u 20-30 bolesnika otkrili akutnu HIV infekciju kada su bili na pregledu u našoj klinici zbog nekog od ranije navedenih stanja ili simptoma. Napominjem da se najčešće radi o kliničkoj slici koja podsjeća na infektivnu mononukleozu, s negativnim testovima na Epstein Barr i citomegalovirus.

Važno je znati da prvi test koji otkriva protutijela u akutnoj fazi bolesti može biti negativan. Osobu treba testirati i nekoliko tjedana nakon prestanka simptoma mononukleoze.

MEDIX:  Koji je najčešći način prijenosa infekcije?

PROF. BEGOVAC: U Hrvatskoj je to najčešće spolno prenosiva bolest, poglavito među muškarcima koji imaju seks s drugim muškarcima (engl. Men who have sex with men, MSM). To je populacija među kojom u Hrvatskoj u proteklih godina najčešće bilježimo novodijagnosticirane osobe.

Važno je naglasiti da je kod nas posljednjih godina u populaciji MSM-a zabilježen i značajni porast novootkrivenih slučajeva sifilisa. To znači da svaki muškarac s osipom nema uvijek alergiju, već treba misliti i na sekundarni stadij sifilisa. Iskustva u drugim zemljama na sreću pokazuju da takav porast sifilisa nije praćen i porastom HIV-a.

MEDIX:  Možemo li odrediti kretanje incidencije zaraze HIV-om u Hrvatskoj?

PROF. BEGOVAC: Svake godine u Hrvatskoj otkrivamo 60-70 nedijagnosticiranih osoba. Takvo je stanje bilo od 2005. do 2009. godine, a ni trenutačno ne vidimo značajniji porast u odnosu na spomenuto. U nekim susjednim državama, npr. Sloveniji, posljednjih se godina bilježi značajniji porast HIV-a u populaciji.

Treba naglasiti da se u svijetu ne raspolaže dobrom metodom mjerenja incidencije zaraze HIV-om. U trenutku otkrivanja novog bolesnika zapravo ne znamo je li se zarazio ove, prije tri ili pet godina. Ima raznih pokušaja da se određenim metodama dođe do podatka o pravoj incidenciji, no sve su se pokazale dosta manjkavima. Infekcija HIV-om se najčešće otkriva u osoba od 25 do 40 godina.

MEDIX:  Ima li novih spoznaja o učinkovitosti prezervativa u prevenciji zaraze HIV-om?

PROF. BEGOVAC: Što se kondoma tiče, definitivno je vrlo učinkovito sredstvo za sprječavanje HIV infekcije. Osnovni problem zbog koga se nije postigao veći uspjeh u sprečavanju zaraze HIV-om je zapravo nekonzistentna primjena kondoma. Na psihologiju ljudi je očigledno puno teže djelovati nego na metodu prevencije zaraze.

MEDIX:  Koji su najčešći komorbiditeti bolesnika na antiretrovirusnoj terapiji?

PROF. BEGOVAC: Danas se bolest uzrokovana HIV-om klinički mijenja. Viđamo druge bolesti kod osoba zaraženih HIV-om nego prije deset godina. Antiretrovirusno liječenje je omogućilo postojanje sve više starijih bolesnika. U Hrvatskoj je tako više od 27% osoba zaraženih HIV-om starije od pedeset godina. U nekim centrima u svijetu taj je postotak i oko 50%. Zbog toga je teško odrediti je li se kod liječenih bolesnika određena bolest desila zbog procesa starenja, nezdravog stila života, kao nuspojava antiretrovirusnog liječenja ili zbog toga što HIV nije eradiciran iz tijela pa uzrokuje kroničnu aktivaciju. Kronična aktivacija naime djeluje na endotel kapilara te nastanak ateroskleroze i njenih komplikacija.

Među populacijom HIV pozitivnih osoba sve češće susrećemo osobe koje su doživjele neki cerebrovaskularni incident. Samo na našoj klinici je u posljednjih mjesec dana jedan pacijenti doživio cerebrovaskularni inzult, a drugi dobio infarkt miokarda.

Klinički manifestne komplikacije ateroskleroze se sve češće susreću kod HIV pozitivnih osoba. Postavlja se pitanje kako prevenirati te kardiovaskularne događaje te kada uvesti statine ili antiagregacijske lijekove u terapiju. Vrlo je važno inzistirati na prestanku pušenja. Osim povećanog kardiovaskularnog rizika, u tih je bolesnika povećana i prevalencija zatajenja bubrega. Zbog toga svakom bolesnika koji kronično uzima terapiju, osim kreatinina treba pratiti i klirens kreatinina te izbjeći upotrebu nefrotoksičnih lijekova.

Kada govorimo o završnom stadiju zatajenja bubrega, treba napomenuti da se zbog uspješne antiretrovirusne terapije zaraza HIV-om ne bi trebala biti kontraindikacija za transplantaciju bubrega. Opaženo je i da HIV pozitivne osobe mogu imati češće promjene na kostima tipa osteoporoze, osteopenije ili eventualno patoloških fraktura. To je osobito značajno za HIV pozitivne žene u menopauzi, kojih je sve više i više.

Usprkos dobrom antiretrovirusnom liječenju, u liječenih se bolesnika sreće i nešto više neurokognitivnih poromećaju u odnosu na HIV negativne bolesnike. Znamo da HIV relativno rano ulazi u središnji živčani sustav te da je imunološki sustav u mozgu pomalo odvojen od ostalog dijela limfatičkog sustava. Osim klasičnih tumora povezanih uz zarazu HIV-om kao što su Non-Hodkingov limfom, Kaposhijev sarkom i invazivni karcinom cerviksa, imamo dokaze i da se analni karcinom, karcinom vagine, karcinom pluća, melanomi, pa čak i leukemije, češće pojavljuju kod HIV pozitivnih osoba.

Klinički simptomi akutne HIV infekcije uključuju vrućicu, povećanje limfnih čvorova na vratu, osjećaj opće slabosti i krvnu sliku koja upućuje na mononukleozu, bez pojave leukocitoze, naglašava prof. Josip Begovac s Klinike za infektivne bolesti „Fran Mihaljević“  

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 16 Br. 89/90