Prof. dr. sc. Heinz Rupp: Zablude i istine o omega-3 nezasićenim masnim kiselinama

Jedno od pozvanih predavanja na 8. kongresu Hrvatskog kardiološkog društva održao je Heinz Rupp, profesor fiziologije koji već niz godina radi u laboratoriju za molekularnu kardiologiju Odjela za internu medicinu i kardiologiju Sveučilišne bolnice u Marburgu, Njemačka. Tom nam je prilikom prof. Rupp objasnio mehanizam djelovanja omega-3 masnih kiselina te zašto riblje ulje ne može zamijeniti etilne estere omega-3 masnih kiselina u sekundarnoj prevenciji infarkta miokarda. 

 

MEDIX: Prof. Rupp, iako se o tome puno govori, malo ljudi zapravo zna koji su preparati omega-3 masnih kiselina korisni i na koji način.

PROF. RUPP: Glavna terapijska vrijednost omega-3 nezasićenih masnih kiselina je u liječenju bolesnika nakon infarkta miokarda, gdje je smrtnost i dalje visoka, posebno u slučaju kroničnoga srčanog zatajivanja. Ispitivanja su pokazala da 40-50% bolesnika tijekom progresije srčanog zatajivanja doživi infarkt miokarda. Unutar pet godina 50% bolesnika koji su u simptomatskoj fazi srčanog zatajivanja umire.

Očito je uz standardnu terapiju, koja uključuje ACE-inhibitor, betablokator, statine i aspirin, u slučaju bolesnika s preboljelim infarktom miokarda potrebno još nešto što bi djelovalo na smanjenje smrtnosti oboljelih. Razlog uzbuđenja koje je nastalo oko omega-3 nezasićenih masnih kiselina su rezultati istraživanja koji su pokazali kako njihova primjena može djelovati na smanjenje mortaliteta u bolesnika nakon infarkta miokarda ili progresije srčanog zatajivanja. U prvoj su studiji bolesnici uključivani u prosjeku 16 dana nakon infarkta miokarda, dok su u drugoj uključivani tijekom progresije srčanog zatajivanja, uglavnom u drugoj fazi, pri čemu je 40% bolesnika prethodno imalo infarkt miokarda. Najbolje od svega je što omega-3 nezasićene masne kiseline nemaju nuspojava.

MEDIX: Koji su pripravci omega- 3 masnih kiselina korišteni u tim istraživanjima?

PROF. RUPP: Iako su prirodan sastojak organizma, omega-3 masne kiseline se u obliku suplementa prodaju kroz razne preparate i vrlo je važno koji odaberemo. Preparat koji je primjenjivan u navedenim istraživanjima, Omacor, svu je potrebnu dozažu sadržavao u jednoj kapsuli, što je važno za suradljivost bolesnika tijekom terapije. Proizvodi se iz ribljeg ulja koje inače sadrži trigliceride, unutar kojih se vezane za glicerol nalaze masne kiseline. Postupkom koji razbija tu svezu i umjesto glicerola za masne kiseline veže etanol nastaju pojedinačne nezasićene i zasićene masne kiseline, od kojih se onda može izdvojiti omega-3 nezasićena masna kiselina (engl. docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid, EPA i DHA). Kada se takva izdvojena omega-3 nezasićena masna kiselina pakira u kapsulu, dobije se 850 mg omega-3 nezasićene masne kiseline u kapsuli od grama, u obliku etilnih estera. Takav je oblik korišten u istraživanjima. Istraživanja nisu uključivala druge preparate ribljeg ulja, u kojima su na drugačiji način ili u drugačijoj dozi prisutne omega-3 nezasićene masne kiseline, pa njihov učinak na smanjenje mortaliteta u ispitivanih bolesnika nije poznat.

Zaključno, u sekundarnoj prevenciji bolesnika s preboljelim infarktom miokarda trebaju se koristiti preparati licencirani s tom indikacijom, koji sadržavaju gram EPA i DHA etilnih estera. Jedini takav preparat na tržištu je Omacor, koji se proizvodi prema standardima Američke agencije za lijekove i medicinske proizvode, te ne sadržava dioksine ili druge štetne sastojke koji se mogu naći u preparatima ribljeg ulja. Također je iznimno važno da preparat ne sadrži masne kiseline koje mogu lako oksidirati jer nakon toga nastaju peroksidi, koji posljedično uzrokuju oksidativni stres u organizmu. Peroksidi su nestabilne molekule te se pretvaraju u stabilnije čestice kao što su aldehidi, ketoni, furani i sl., što se može osjetiti mirisom. Takve molekule ne želimo u organizmu jer nije poznato koje sve mogu biti njihove nuspojave.

Razlika između Omacora i običnoga ribljeg ulja je prisutna već i u mirisu preparata. Dok Omacor nema miris, kapsula ribljeg ulja ima neugodan miris. To nije miris po ribi, jer riba nema miris dok je svježa, tek ako je pokvarena.

MEDIX: Može li se uzimanje etilnih estera omega-3 nezasićenih kiselina nadomjestiti čestim konzumiranjem ribe?

PROF. RUPP: Što se ribe tiče, zdravim osobama sve smjernice preporučuju konzumiranje ribe barem dvaput tjedno. Riblji štapići, koji se vrlo često poslužuju u menzama, sadrže 125 mg EPA/DHA na 100 grama ribe. Postoje i vrste riba s višim razinama EPA/DHA, koju zapravo proizvode alge, ali teško da bilo koja vrsta ribe na dnevnoj razini može zadovoljiti količinu od 850 mg EPA/DHA, koja se pokazala učinkovitom u sekundarnoj prevenciji infarkta miokarda.

Roterdamska studija objavljena prošle godine pratila je tri skupine ispitanika tijekom šest godina. Jedna skupina uopće nije konzumirala ribu, druga je konzumirala jedanput tjedno, a treća više od jedanput tjedno. U promatranom razdoblju nije bilo razlike u incidenciji infarkta miokarda među skupinama.

Alfa omega istraživanje koje je predstavljeno na prošlogodišnjem kongresu u Stockholmu, ispitivalo je skupinu koja je uzimala alfa-linoleinsku kiselinu, koja je preteča EPA/DHA, i drugu, koja je uzimala 400 mg EPA/DHA dodano margarinu. Niti to istraživanje nije imalo značajnih rezultata jer je doza EPA/ DHA bila preniska. Za to istraživanje postoji još jedna važna zamjerka – EPA/DHA ne bi trebalo dodavati margarinu jer je tada izložena oksigenaciji iz zraka i vjerojatno nastaje cijeli niz peroksida koji takvim namazom unosimo u organizam.

MEDIX: Postoje li informacije o primarnoj prevenciji?

PROF. RUPP: Trenutačno se provodi veliko istraživanje u učinkovitosti EPA/DHA, točnije Omacora, u primarnoj prevenciji infarkta miokarda. Rezultate očekujemo za oko dvije godine. Ostalo je nažalost tek spekulacija. Organizam sam također proizvodi omega-3 nezasićene masne kiseline. Ako se pogleda retina, mozak ili neuroni, većina masnih kiselina su dugolančane omega-3 masne kiseline. Tijekom progresije srčanog zatajenja je međutim sposobnost organizma za proizvodnju tih kiselina, smanjena. Uzrok tome je najvjerojatnije kompromitirana srčana funkcija, koja utječe na jetru i proizvodnju masnih kiselina u jetri. Na taj način bi moglo doći i do neuroloških poremećaja te utjecaja na mozak.

MEDIX: Koji je fiziološki mehanizam djelovanja omega-3 masnih kiselina?

PROF. RUPP: Klinička se istraživanja baziraju na životinjskima, koja su rađena prije 20-ak godina. Na srcu štakora je promatran učinak ribljeg ulja na aritmije nastale nakon intervencije rađene zbog koronarne okluzije. Tada smo smatrali da se učinak ostvaruje preko natrijevih kanala, ali nismo znali da EPA i DHA nisu sastavni dio stanične membrane već da djeluju kao slobodne masne kiseline.

Na kraju je dokazano da se slobodne masne kiseline vezuju blizu kanala ili izmjenjivača i zbog toga što su EPA i DHA dugolančane masne kiseline, odnosno imaju pet i šest dvostrukih lanaca, utječu na strukturu kanala i dopiru duboko u unutrašnjost membrane.

S obzirom na ustanovljeno djelovanje, odnosno inhibiciju toliko različitih kanala, postavilo se pitanje nuspojava. Situacija je sljedeća: nakon infarkta miokarda prisutna je ishemija koja rezultira aktivacijom simpatikusa i otpuštanjem masnih kiselina, koje onda u toj povećanoj dozi mogu uzrokovati inhibiciju kanala i izmjene elektrolita. U normalnim uvjetima, gdje je niska aktivnost simpatikusa, razina slobodnih masnih kiselina nije dovoljna za inhibiciju kanala pa postoji samo tranzitorna inhibicija. U slučaju da nakon nastanka ishemije nema inhibicije kanala koji izmjenjuju natrij za kalcij, postoji povećana izmjena i povišenje razine kalcija u dijastoli te nastaje supstrat za aritmiju.

Još je puno načina ostvarivanja pozitivnog djelovanja slobodnih masnih kiselina inhibicijom različitih kanala. Isto tako trećina bolesnika nakon infarkta miokarda ima dilatirani ventrikul, što podrazumijeva povećani volumen te povećano rastezanje kardiocita i otvaranje neselektivnih kanala koji u kardiocite unose natrij i kalcij pa se ponovno u dijastoli pojavljuje supstrat za aritmiju. Dovoljna razina omega-3 masnih kiselina to sprječava.

MEDIX: Snižava li povećanje proučavane doze od 850 mg EPA/ DHA rizik ponovnog infarkta miokarda?

PROF. RUPP: Učinak viših doza nije proučavan randomiziranim istraživanjima, ali postoje velike epidemiološke studije koje pokazuju povezanost između razina EPA/ DHA u tijelu i rizika iznenadne srčane smrti. Jedna od njih je objavljena u New England Journal of Medicine prije 10-ak godina. Tada je ustanovljeno da je u zdravih pojedinaca razina EPA/DHA oko 3,5%. Prema epidemiološkim ispitivanjima, ta razina nije dovoljna za prevenciju iznenadne srčane smrti. Uzimanje grama Omacora dnevno podiže tu razinu za 2%, a rizik iznenadne srčane smrti se smanjuje za 80%.

U Norveškoj, gdje ljudi jedu puno više ribe, bazalna razina EPA/ DHA u tijelu iznosi oko 5%. Tamo je u provedeno istraživanje u kojem su ispitanici uzimali po dvije kapsule Omacora dnevno, čime se razina EPA/DHA podigla na 7-9%, ali nije zabilježena značajnija razlika u incidenciji iznenadne srčane smrti.

Zbog svega navedenog smatra se da je jedna kapsula dnevno dovoljna za sekundarnu prevenciju u bolesnika s preboljelim infarktom miokarda, dok bi kod srčanog zatajenja dva grama možda bilo još učinkovitije jer je bazalna razina u organizmu niža. No, to je još otvoreno pitanje.

MEDIX: Jesu li proučavane i druge moguće indikacije za primjenu EPA/DHA?

PROF. RUPP: U slučaju hipertrigliceridemije indikacija je čak tri do četiri grama EPA/DHA etilnih estera dnevno. Pokazalo se i da dva grama dnevno imaju određene protuupalne učinke, ali to nije dokazano randomiziranom studijom.

U svijetu se provodi više od 3000 različitih istraživanja s omega-3 masnim kiselinama te se proučava njihov učinak na depresiju, poremećaje funkcije bubrega, poremećaje jetre i sl. Rezultate ćemo tek vidjeti...

Prof. Heinz Rupp naglašava važnost provjerene doze od 850 mg etilnih estera omega-3 nezasićenih masnih kiselina u sekundarnoj prevenciji infarkta miokarda 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 16 Br. 91