Prof. dr. sc. Eduard Vrdoljak: Nova strategija u borbi protiv zloćudnih bolesti

Onkološke bolesti glavni su izazov moderne medicine. Razmjena najnovijih spoznaja o prevenciji i terapiji zloćudnih bolesti nužan je preduvjet za dobar ishod liječenja, pa je tako i u Hrvatskoj u travnju ove godine održan Hrvatski onkološki kongres s međunarodnim sudjelovanjem, koji je po deveti put okupio brojne hrvatske i svjetske onkologe i ukazao na potrebu za timskim radom u kojem predstavnici brojnih specijalnosti imaju svoje ravnopravno mjesto u onkološkom timu. O promjenama potrebnim za smanjenje mortaliteta od onkoloških bolesti te nužnosti izrade Nacionalnog plana za borbu protiv onkoloških bolesti u Hrvatskoj razgovarali smo s predsjednikom kongresa i Hrvatskog onkološkog društva HLZ-a, prof. dr. sc. Eduardom Vrdoljakom, ujedno i predstojnikom Klinike za onkologiju i radioterapiju KBC-a Split.

 

U hotelu Parentium u Poreču od 7. do 10. travnja 2016. održan je 9. hrvatski onkološki kongres s međunarodnim sudjelovanjem. Nakon što je predsjednik kongresa, prof. dr. sc. Eduard Vrdoljak svečano otvorio kongres, uvodni je dio posvećen sve važnijoj ulozi imunoterapije u onkologiji. O primjeni i načinu djelovanja imunoterapije, uz prof. Vrdoljaka, govorio je i prof. dr. sc. Jacob Schachter iz Izraela, dok su njen značaj u liječenju karcinoma pluća nemalih stanica predstavili doc. dr. sc. Marko Jakopović (Hrvatska) i prof. dr. sc. Tanja Čufer (Slovenija). Odlični učinci imunoterapije u liječenju melanoma doveli su to toga da postane novi standard u liječenju te bolesti, a o tome su govorili i dr. sc. Jasmina Marić-Brozić iz KBC-a „Sestre milosrdnice” te prof. dr. sc. Antonio Juretić iz KBC-a Zagreb.

Značaj kongresa je u predstavljanju novosti iz dijagnostike i terapije svih onkoloških područja, pa je tako u sekciji o sve učestalijem raku dojke govoreno o novostima u slikovnoj i patohistološkoj dijagnostici, dostupnim terapijskom opcijama iz područja kirurgije, radioterapije i kemoterapije, te hormonskog liječenja. Poseban je naglasak stavljen na standarde u liječenju bolesnica s HER-2 pozitivnim rakom dojke: naglašena je potreba multidisciplinarnog pristupa u planiranju liječenja. O novom standardu u drugolinijskom liječenju bolesnica s HER-2 pozitivnim rakom dojke – transtuzumab emtanzinom – govorila je prof. dr. sc. Paula Podolski, dok je strategiju dualne blokade u HR+ HER-2 metastatskom raku dojke predstavio prof. dr. sc. Stjepko Pleština, oboje iz KBC-a Zagreb.

U sekciji urogenitalnih tumora naglasak je stavljan na rak prostate, pri čemu je terapijski važno razlikovati pristup kod ranog raka prostate, metastatski hormon-senzitivni rak prostate, metastatski kastracijski rezistentan rak prostate nakon neuspjeha liječenja kemoterapijom te metastatski kastracijski rezistentni rak prostate prije uvođenja kemoterapije.

Posebno su zanimljive bile sekcije o novostima u liječenju raka pluća te tumora probavnog sustava, koji i dalje predstavljaju najčešće malignome muške populacije u Hrvatskoj. Dobre vijesti dolaze iz područja karcinoma nemalih stanica (NSCLC): sada postoje dobri lijekovi i u drugoj liniji liječenja te u slučaju mutacija receptora na epidermalni faktor rasta. Akademik Miroslav Samaržija iz Klinike za plućne bolesti „Jordanovac“ KBC-a Zagreb, predsjednik Hrvatskog torakalnog društva, istaknuo je kako u slučaju ALK+NSCLC postoje zasebni standardi, dok je u shodnoj potrebi uvođenja ALK molekularnog testiranja u svakodnevnu praksu govorio prof. dr. sc. Sven Seiwerth iz Zavoda za patologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.

U sekciji o tumorima probavnog sustava predstavljeno je na smjernicama bazirano optimalno liječenje raka gušterače, jetre, želuca, kolona i rektuma. Poseban je simpozij posvećen potpuno humanim monoklonskim protutijelima u liječenju onkoloških bolesnika, raspravljalo se i o inovacijama koje mogu produljiti preživljenje teških bolesnika, poput onih s uznapredovalim rakom debelog crijeva.

O njegovom viđenju sadašnjeg stanja i strategiji borbe protiv zloćudnih bolesti u Hrvatskoj razgovarali smo s predsjednikom kongresa, prof. Eduardom Vrdoljakom.

MEDIX: Prof. Vrdoljak, jeste li zadovoljni organizacijom ovogodišnjeg kongresa i koje biste zaključke istaknuli?

PROF. VRDOLJAK: Kongres je, uobičajeno, bio sjajno organiziran, a posjećenost na visokoj razini. Nazočno je bilo 249 sudionika iz raznih zemlja, s naglaskom na zemlje regije. Temama kongresa smo nastojali pokriti sva područja onkologije, ali i interdisciplinarne teme, jer je multidisciplinarni pristup nužan za liječenje svakoga onkološkog bolesnika.

Poruke kongresa je, s obzirom na velik broj tema, teško dati, ali mislim da bi ključna trebala biti sljedeća: uspjeh liječenja raka ne ovisi samo o materijalnim sredstvima i mogućnostima primjene najsuvremenijih modaliteta onkološkog liječenja, već ključ liječenja leži u zajedništvu, multidisciplinarnosti, davanju, a ne uzimanju, znanju i brizi za bližnjega.

Kongres služi kao platforma na kojoj nastojimo njegovati spomenuto i smatram da smo u tome i ovaj put uspjeli. Još jedan highlight kongresa je kontinuirani pokušaj uključivanja mlađih i srednjih generacija stručnjaka u razmjenu znanja i informacija; mogu reći da smo sretni što Hrvatska ima mlade stručnjake na koje se možemo osloniti.

MEDIX: Kakva je prevalencija onkoloških bolesti u Hrvatskoj u odnosu na ostatak Europe?

PROF. VRDOLJAK: Postoji trend da srednja i istočna Europa, odnosno zemlje koje su pripadale socijalističko- komunističkom bloku, imaju veći mortalitet od zemalja zapadne Europe, a nešto manju ili sličnu incidenciju. Postoji dakle nesrazmjer između iste ili manje incidencije i signifikantno većeg mortaliteta u zemljama srednje i istočne u odnosu na zapadnu Europu. Ta činjenica govori da moramo investirati više u različite aspekte borbe protiv raka. U tom bi se kontekstu moralo investirati više u primarnu prevenciju, odnosno akcije sprečavanja raka kroz borbu protiv pušenja, pretilosti, alkoholizma i slično, ali i poticati unapređenje kvalitete života kroz edukaciju i poticanje fizičke aktivnosti. Drugu stubu predstavlja program sekundarne prevencije, koja mora biti bolje plasirana i prihvaćena u javnosti. Primjerice, samo se 18% pozvane populacije odazove programu rane detekcije raka debelog crijeva.

Treća stvar na koju moramo djelovati za smanjenje mortaliteta od onkoloških bolesti je poboljšanje liječenja onkoloških bolesnika. To možemo ostvariti nizom postupaka: implementacijom interdisciplinarnosti gotovo kroz zakonski akt, zatim boljom dijagnostikom, terapijom, kirurgijom, boljom i dostupnijom radioterapijom i čitavim nizom procesa koji bi osigurali da odnos mortaliteta i incidencije onkoloških bolesti u Hrvatskoj bude više nalik onome u zemljama zapadne Europe.

Dobar primjer su podaci Agencije za istraživanje raka GLOBOCAN iz 2012. godine, koji pokazuju da u Danskoj stopa mortaliteta za muškarce oboljele od malignih bolesti iznosi 30%, dok je u Hrvatskoj ona čak 60%.

MEDIX: U kojoj fazi je nacionalna strategija za borbu protiv zloćudnih bolesti i kako bi trebala biti koncipirana?

PROF. VRDOLJAK: Hrvatska je, nažalost, uz Austriju, jedina europska zemlja koja nema nacionalnu strategiju za borbu protiv raka. Austrija ima značajno bolje parametre preživljenja. Za uspješno rješavanje bilo koje situacije čovjek mora imati strategiju, a isto je i s borbom protiv zloćudnih bolesti. Problem postoji i prepoznali smo ga. U Hrvatskoj od raka godišnje umre više od 13.000 ljudi, što je za tako malu sredinu nedopustivo. Moramo poduzeti sve mjere da bismo taj broj drastično smanjili. To se može postići samo kroz sveobuhvatni, koordinirani, kvalitetni nacionalni plan borbe protiv raka koji bi uključio sve zainteresirane subjekte, od bolesnika, političara, gospodarstvenika i novinara do stručnjaka najrazličitijih profila koji bi donijeli konsenzus o tome što želimo učiniti u idućim godinama.

MEDIX: Koliko je važna primjena novih modaliteta liječenja u smanjivanju mortaliteta od onkoloških bolesti?

PROF. VRDOLJAK: Primjena novih lijekova je krucijalna u unapređenju preživljenja onkoloških bolesnika, smanjenju stope mortaliteta. Naime, boljim razumijevanjem biologije tumora, njihovih biokemijskih otklona, slabih točaka, u poziciji smo razviti, i razvijamo, niz takozvanih pametnih ili ciljanih lijekova. Jasno, bez tih lijekova rezultati suvremene onkologije se ne mogu ostvariti. Ipak, svi noviji terapijski modaliteti ili pojedinačni lijekovi sve su skuplji. Zbog toga sve češće dolazi u pitanje mogućnost liječenja pojedinih bolesnika. O tome se diskutira svuda u svijetu. European Society of medical oncology (ESMO) i American Society of Clinical Oncology čak su donijeli dokumente u kojima definiraju kako se ponašati u skladu s financijskim mogućnostima. ESMO to zove magnitude of benefit, odnosno veličina koristi. Tu se definira financijska učinkovitost, koja se zatim korelira s kliničkom učinkovitošću, odnosno utjecajem na preživljenje. Uzimajući u obzir duljinu i kvalitetu produljenja života definira se qualy, kojim se koristimo u određivanju pristupa prema pojedinom lijeku. Naravno da želimo najbolje svojim bolesnicima, no moramo biti svjesni koliku cijenu produljenja života društvo može podnijeti.

Farmaceutska industrija nosi na neki način breme jer mora zajedno s osiguravajućim društvima i širom onkološkom zajednicom tranzicijskih zemalja, pa tako i Hrvatske, doći do optimuma ili konsenzusa o lijekovima koji će biti dostupni onkološkim bolesnicima.

MEDIX: U posljednje je vrijeme sve više govora o imunoterapiji. Na kojem principu djeluje i u kojem momentu se uvodi u terapiju onkoloških bolesti?

PROF. VRDOLJAK: Po teoriji nadzora raka imunološki sustav kontinuirano nadzire i uništava stanice raka čim dođe do njihovog nastanka. Samim time nastanak raka predstavlja pogrešku imunološkog sustava, odnosno slabost imuniteta. Otkrićem molekule CTLA4, koju rak koristi za blokadu imunološkog sustava, još je prije desetak godina stvoren lijek koji je blokira – ipilimumab – a pokazao se vrlo učinkovitim u liječenju metastatskog melanoma. Zbog toga je otkrića danas živ, izliječen svaki peti bolesnik s metastatskim melanomom. Otkriće novih receptora koje rak koristi za blokadu imunološkog sustava – molekule PD-1 – stvoreni su novi lijekovi – nivolumab i pembrolizumab – te niz sličnih lijekova: djelovanjem na protein PD-1 onesposobljuju molekularnu kočnicu koja onemogućava imunološkom sustavu da registrira nastanak tumora. Iako za sada postoje rezultati samo za primjenu imunoterapije kod karcinoma u završnoj fazi, postoje indikacije da je djelotvornost prisutna i ranije. Nova su istraživanja u tijeku, otkrivaju se i novi receptori, a nadamo se da će se na taj način u budućnosti liječiti čak 50-60% svih tumora, a izlječenje postići u čak 15-30 posto teško oboljelih.

MEDIX: Koja je trenutačna uloga imunoterapije u liječenju onkoloških bolesti?

PROF. VRDOLJAK: Imunoterapija će vjerojatno biti terapija koja će primjenjivati u više od 50% onkoloških bolesnika. S obzirom da broj tih bolesnika premašuje 11 milijuna na godinu, govorimo nevjerojatnoj širini primjene te terapije, koja će naprosto morati biti jeftinija no što je, a kako bi bila aplikabilna kod svih mogućih bolesnika.

U Hrvatskoj trenutno imamo nešto što se zove Expended access programme, u kojem naši bolesnici besplatno dobivaju lijek nivolumab. Do sada je primijenjen kod dvjestotinjak bolesnika, i to s odličnim rezultatima. Takvi lijekovi, tzv. check point inhibitori, kao i imunoterapija generalno, moći će se primjenjivati kod velikog broja bolesnika. Zbog toga zdravstveni sustavi moraju kvalitetno surađivati s farmaceutskom industrijom i dogovoriti uvjete kako te lijekove primijeniti na našem tržištu.

Ti su lijekovi vrlo učinkoviti, bolji nego svi dosadašnji u pojedinim indikacijama u kojima se preporučuju i koriste. Ne treba zaboraviti da su i potencijalno jeftiniji na duge staze jer mogu dovesti do izlječenja inače neizlječivih bolesti, nadamo se čak trećine malignih melanoma.

MEDIX: Kod kojih se malignoma može primijeniti nivolumab?

PROF. VRDOLJAK: Ne samo nivolumab, već i pembrolizumab, sutra avelomab i ostali. Mogu se primjenjivati kod malignog melanoma, nemikrocelularnog adenokarcinoma pluća, skvamoznog karcinoma pluća, raka želuca, raka debelog crijeva koji je mikrosatelitno nestabilan, kod raka mokraćnog mjehura, raka bubrega, Hodgkinovog limfoma, a u budućnosti i kod niza drugih tumora.

Svaki dan se pojavljuje nova indikacije za imunoterapiju, a trenutačno se može primijeniti kod čak 50% onkoloških bolesnika.

Prof. dr. sc. Eduard Vrdoljak upozorava na loš odnos mortaliteta i pojavnosti raka u Hrvatskoj, pri čemu je stopa mortaliteta za muškarce oboljele od malignih bolesti u nekim zemljama EU-a 30%, dok je u Hrvatskoj čak 60%

 

Kako bi postigli napredak u rješavanju problema na području borbe protiv zloćudnih bolesti u Hrvatskoj, važno je uvesti multidisciplinarnost kao zakonsku obvezu, poboljšati organizaciju onkoloških institucija, uvesti inovativne vrste liječenja poput imunoterapije, osigurati kontinuiranu kontrolu kvalitete svih aspekata onkološkog liječenja te ulagati u primarnu i sekundarnu prevenciju i u znanje, naglašava prof. Vrdoljak

 

Ključna poruka 9. hrvatskog onkološkog kongresa u Poreču je da uspjeh liječenja raka ne ovisi samo o materijalnim sredstvima i mogućnostima primjene najsuvremenijih modaliteta onkološkog liječenja, već ključ liječenja leži u zajedništvu, multidisciplinarnosti, davanju, a ne uzimanju, znanju i brizi za bližnjega

 

O primjeni i načinu djelovanja imunoterapije u liječenju karcinoma, uz prof. Vrdoljaka, na kongresu je govorio i prof. dr. sc. Jacob Schachter iz Izraela, dok su njen značaj u liječenju karcinoma pluća nemalih stanica predstavili doc. dr. sc. Marko Jakopović (Hrvatska) i prof. dr. sc. Tanja Čufer (Slovenija)

Na kongresu je bilo nazočno 249 sudionika iz Hrvatske i inozemstva, a temama se nastojalo pokriti sva područja onkologije, ali i interdisciplinarne teme, jer je multidisciplinarni pristup nužan za liječenje svakoga onkološkog bolesnika

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 22 Br. 121/122