Prof. dr. sc. Borut Štabuc: Pravilan pristup dijagnostici i terapiji tumora probavnog sustava

Prof. Borut Štabuc, predsjednik Slovenskog društva za gastroenterologiju i hepatologiju, na IASGO tečaju održanom 2013. godine u Rovinju govorio je o ulozi gastroenterologa u liječenju raka gušterače. Posebno je ponosan na uspjeh centraliziranog probira za kolorektalni karcinom, koji se u Sloveniji provodi već četiri godine, te je rezultirao otkrićem 1000 novih bolesnika, od kojih se mnogima moglo pružiti pravovremeno liječenje. U razgovoru za „Medix“ dao je pregled mogućih pristupa različitim malignomima probavnog trakta. 

 

MEDIX: Prof. Štabuc, koji su razmjeri, odnosno učestalost tumora probavnog sustava u Sloveniji?

PROF. ŠTABUC: Ne smije se zaboraviti da tumori probavnog sustava predstavljaju oko četvrtinu svih tumora, ali uzrokuju i trećinu svih smrti od karcinoma. U Sloveniji se dijagnosticira otprilike 800 novih slučajeva tumora hepato-bilijarnopankreatičnog sustava godišnje, dok karcinoma želuca ima 450, a karcinoma debelog crijeva oko 1500 novih slučajeva godišnje. Kada govorimo o tumorima hepato-bilijarno-pankratičnog sustava treba napomenuti da su, nažalost, incidencija i moralitet vrlo slični.

MEDIX: Postoje li neka nova terapijska rješenja?

PROF. ŠTABUC: U zadnjih su pet godina razvijeni novi adjuvantni kemoterapijski protokoli za tumore jetre i kolangiokarcinome. Kirurško liječenje, međutim, ostaje i dalje jedina metoda koja može dovesti do izlječenja, ali se kod kolangiokarcinoma kemoterapijom može postići dobra palijacija cisplatinom i njenim analozima u kombinaciji s gemcitabinom.

U terapiji karcinoma gušterače najbolju kombinaciju kemoterapeutika predstavlja paklitaksel s gemcitabinom, ukoliko se radi o metastatskom karcinomu. Možda je u Japanu bolja kombinacija adjuvantne terapije sa S1. S1 je kombinacija tri farmakološke komponente: tegafura, gimeracila i oteracila, pri čemu je tegafur prodrug 5-fluorouracila, razvijen kao zamjena za njegovu infuzijsku terapiju.

MEDIX: Koji je pravilan pristup otkrivanju tumora probavnog trakta?

PROF. ŠTABUC: Sve počinje dijagnostikom. Potrebno je imati na umu učestalost tih tumora, a zatim kod postavljanja sumnje provoditi obradu i liječenje po razvijenim algoritmima. Jedan od primjera je rak gušterače. Nije moguće predvidjeti u kojeg bolesnika s tumorom gušterače će doći do nastanka karcinoma. U Sloveniji je u posljednjih sedam godina njegova incidencija u porastu te se broj novootkrivenih slučajeva godišnje popeo s 200 na 360. Poznato je, međutim, da pušenje cigareta, indeks tjelesne mase i kronični pankreatitis značajno utječu na rizik razvoja bolesti.

Vrlo zanimljivo istraživanje baš na ovom tečaju prikazao je prof. Davor Štimac; primijetilo se da kod rođaka oboljelih od raka gušterače također nakon 45. ili 50. godine života postoji povećani rizik za razvoj raka gušterače, pa ih je potrebno pratiti redovitim ultrazvučnim kontrolama ili čak endoskopskim ultrazvukom.

MEDIX: Koliki je napredak u dijagnostici raka gušterače?

PROF. ŠTABUC: U dijagnostici raka gušterače – ako je tumor manji od dva cm, koji predstavlja prvi stadij bolesti – više se ne radi biopsija, već se takvog bolesnika na temelju kliničke sumnje (ultrazvuk i CT) šalje izravno kirurgu. Ukoliko postoji dvojba, možemo napraviti endoskopski ultrazvuk.

Druga važna stvar su ciste gušterače. Intrapapilarne mucinozne ciste (IPMN) naime predstavljaju prekanceroze te nakon njihovog otkrića bolesnika moramo pažljivo pratiti uz prethodnu punkciju i određivanje vrijednosti CEA markera. Vrijednost CEA viša od 192 upućuje na malignitet te je potrebna operacija.

MEDIX: Koliko se dugo može pratiti bolesnika s IPMN-om ako su vrijednosti CEA uredne?

PROF. ŠTABUC: Ovisno o veličini ciste. Ukoliko se radi o mucinoznoj cisti većoj od pet cm, odmah se ide na operaciju. Kod karcinoma gušterače je vrlo važno napomenuti da je radikalna operacija moguća u I. stadiju bolesti, kada je tumor manji od dva centimetra, te samo kod nekih bolesnika u drugom stadiju bolesti. Godine nisu kontraindikacija za radikalnu operaciju gušterače.

Kod odstranjivanja limfnih čvorova vrlo je bitan omjer pregledanih i infiltriranih limfnih čvorova jer govori o prognozi bolesti, a prilikom zahvata je potrebno odstraniti barem 10 limfnih čvorova. S druge strane, nije potrebno odstranjivati udaljene limfne čvorove.

MEDIX: Mijenja li se dobna skupina u kojoj se pojavljuje karcinom gušterače?

PROF. ŠTABUC: Prije desetak godina vrh pojavnosti raka gušterače bila je dob od 65 godina, a čini se da se ta dob pomaknula na 60 godina.

MEDIX: Kakva je najbolja prognoza liječenog raka gušterače?

PROF. ŠTABUC: Prognoza je nažalost još uvijek vrlo slaba. Ukupno je preživljenje manje od 5%. Od 100 bolesnika s rakom gušterače, radikalnu operaciju će biti moguće provesti u samo njih 20. Ako se bolest dijagnosticira u prvom stadiju, a tumor je manji od dva cm, nakon radikalne Whippleove operacije (pankreatikoduodenektomija) ili PPPD-a (engl. pilorus preserving pancreaticoduodenectomy), sa svim negativnim rubovima, 15 od 20 operiranih bolesnika će u iduće dvije godine razviti recidiv bolesti i umrijeti, a nakon pet godina će još samo četiri bolesnika biti živa. Srednje preživljenje bolesnika koji su bili radikalno operirani je 15 mjeseci.

MEDIX: Primjenjuje li se nakon radikalne operacije adjuvantna kemoterapija?

PROF. ŠTABUC: U standardnom se protokolu od kemoterapeutika primjenjuje gemcitabin. Na Dalekom istoku, u Japanu i u Kini, S1 kao adjuvantna kemoterapija daje mnogo bolje rezultate dvogodišnjeg preživljenja od gemcitabina. U Europi i Americi, zbog drugačijeg metabolizma kod bijelaca, ta terapija ima mnogo više nuspojava pa još nije ušla u uporabu. Učinkovitom se kombinacijom u liječenju metastatskog karcinoma gušterače pokazalo korištenje paklitaksela i gemcitabina. Jednogodišnje preživljenje se s 18% uz gemcitabin penje na 35% uz kombinaciju s paklitakselom. Nažalost, kod metastatskog karcinoma uglavnom govorimo o jednogodišnjem i dvogodišnjem preživljenju; skoro nitko ne preživi dulje od tri godine.

MEDIX: Je li nešto bolja situacija kada govorimo o karcinomima jetre?

PROF. ŠTABUC: Kod jetre postoje dvije vrste tumora. Bolju prognozu imaju kolangiokarcinomi koji mogu nastati u jetri, u ekstrahepatalnim žučnim vodovima, ili žučnom mjehuru. Ako ih otkrijemo rano, dok je moguća radikalna resekcija, možemo ih čak i izliječiti.

Ako se primjerice radi o raku žučnog mjehura, kada tumor nije infiltrirao laminu propriju, dovoljna će biti jednostavna kolecistektomija, a kada se proširi u stijenku žučnog mjehura, potrebna je i limfadenektomija i resekcija 5. i 5b segmenta jetre. Kod Klatskinovog tumora, koji je tumor bifurkacije jetre, moguće su različite operacije, ali uvijek bi se trebala napraviti resekcija 4. segmenta jer se u tom segmentu mogu u 90% slučajeva ustanoviti mikrometastaze. Još uvijek se istražuje učinkovitost transplantacije jetre u bolesnika s Klatskinovim tumorom.

MEDIX: Koja je uloga transplantacije kod liječenje karcinoma jetre?

PROF. ŠTABUC: Transplantacijom je primjerice moguće izliječiti hepatocelularni karcinom. Ako je tumor manji od pet cm ili ako je manje od tri tumora od kojih je najveći tri cm, nakon transplantacije će petogodišnje preživljenje biti oko 70%. Ako poslije operacije postoji solitarna metastaza i bolesnik nema portalnu hipertenziju, preživljenje također može biti jako dobro.

MEDIX: Koji su najvažniji rizični čimbenici za razvoj karcinoma jetre?

PROF. ŠTABUC: Rizični čimbenici za nastanak karcinoma jetre su infekcija hepatitisom B, ciroza i hepatitis C, debljina odnosno indeks tjelesne mase veći od 25, alkoholna jetrena ciroza i u određenim geografskim područjima aflatoksin.

MEDIX: Kako najranije dijagnosticirati karcinom gušterače?

PROF. ŠTABUC: Najčešće se to događa potpuno slučajno jer bolesnik dolazi zbog nespecifičnih tegoba u trbuhu, uz depresivno stanje i gubljenje na težini. Bolovi se obično pojavljuju u gornjem dijelu abdomena, a često je prisutan i tihi ikterus.

Nakon kliničkog pregleda, treba napraviti ultrazvuk, a nakon toga po potrebi CT s kontrastom, a kasnije endoskopski ultrazvuk. ERCP nije dijagnostička metoda i radi se izuzetno rijetko – ako bolesnik ima izuzetno visoku razinu bilirubina – višu od 300 mmol.

Tumori duktusa koledokusa koji nastaju u gušterači najbolje se dijagnosticiraju PET-CT-om. Za ostale tumore gušterače je dovoljno dobar multislice CT.

MEDIX: Koliko se možemo pouzdati na tumorske markere?

PROF. ŠTABUC: Što se tumorskih markera tiče, CA 19-9 je značajni marker za kolangiokarcinome i za tumore gušterače, a može biti povišen i kod raka želuca, čak i kod raka debelog crijeva. Njegove su vrijednosti signifikantne kada su više od 900, a blago povišene vrijednosti do 100 ili 200 kod ikteričnog bolesnika nisu dovoljno specifične jer mogu biti uzrokovane i opstrukcijskim ikterusom.

S druge strane, u bolesnika s jetrenom cirozom i kroničnim hepatitisom B, te ultrazvučno ili CT-om potvrđenom lezijom jetre, vrijednosti alfa-fetoproteina iznad 200 potvrđuju dijagnozu hepatocelularnog karcinoma.

MEDIX: Možete li reći nešto o slovenskim iskustvima u otkrivanju i liječenju kolorektalnog karcinoma?

PROF. ŠTABUC: U Sloveniji smo s centraliziranim skriningom počeli prije četiri godine, koristeći se imunokemijskim testom. Na taj smo način u tri godine otkrili tisuću novih bolesnika. Na test je tijekom dvije godine pozvano 600.000 ljudi, pri čemu je odaziv bio 60%. Pozitivnih testova je bilo 7%, te smo tijekom dvije godine napravili 15.000 kolonoskopija, na temelju kojih smo otkrili oko 1000 karcinoma. Čak 52% tih bolesnika smo na taj način uspjeli otkriti u prvom stadiju bolesti, te je polipektomija bila dovoljan zahvat, dok je 20% bolesnika bilo u drugom stadiju bolesti, a ostalih 30% u višim stadijima.

Svaki kolonoskopičar uključen u program barem jedanput godišnje ima nadzor, te intenzivno radimo na daljnjoj edukaciji. Kada smo počeli program, na desnom kolonu, do fleksure lienalis, otkrivalo se tek 15-20% polipa, a taj se postotak danas penje do 40%. Na programu trenutačno radi oko 45 ljudi, u poslijepodnevnim satima, i dobro su plaćeni. Jako smo ponosni na uspjeh programa, čiji rezultati pokazuju velik iskorak po pitanju zdravlja cijele populacije.

Predsjednik Slovenskog društva za gastroenterologiju i hepatologiju prof. dr. sc. Borut Štabuc napominje kako unatoč svim naporima srednje preživljenje radikalno liječenih bolesnika s karcinomom gušterače još uvijek u prosjeku iznosi tek oko 15 mjeseci 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 19 Br. 107/108