Prof. Boris Vucelić: Novosti u liječenju upalnih bolesti crijeva

O mjestu biološke terapije u liječenju upalnih bolesti crijeva, na 5. hrvatskom internističkom kongresu govorio je prof. dr. sc. Boris Vucelić, pročelnik Zavoda za gastroenterologiju KBC-a Zagreb. Riječ je o najnovijem obliku terapije čija rana primjena sprječava destrukciju tkiva i mijenja prirodni tijek bolesti. Ipak, jedan od nezaobilaznih čimbenika koji uvelike utječu na uspjeh liječenja je pravilan odabir bolesnika u kojih će se terapija primijeniti, naglašava prof. Vucelić

 

MEDIX: Prof. Vucelić, koje su najznačajnije novosti u liječenju upalnih bolesti crijeva?

PROF. VUCELIĆ: Godinama smo upalne bolesti crijeva liječili na standardni način, dakle nizom lijekova koji pripadaju u klasičnu konzervativnu terapiju. Terapija je obično počinjala aminosalicilatima, koji su se pokazali djelomično učinkoviti kod ulceroznog kolitisa, a uglavnom nedjelotvorni u liječenju Crohnove bolesti.

U akutnim su se fazama bolesti zatim davali kortikosteroidi, dok su terapiju održavanja činili aminosalicilati i imunomodulatori (azatioprin i metotreksat). Ta se terapija, iako provođena s nutritivnom terapijom, zapravo pokazala dosta insuficijentna, uz velik broj bolesnika s komplikacijama koje su zahtijevale kirurške zahvate i češće hospitalizacije. Činjenica je i da su teži oblici bolesti progredirali do destrukcije organa i posljedične invalidnosti bolesnika, ponajviše mladih ljudi.

Veliki terapijski napredak ostvaren je početkom primjene biološke terapije (infliksimab, adalimumab), koja djeluje na ključne procese upalnih zbivanja u organizmu te blokirajući upalni odgovor barem privremeno zaustavlja upalni proces. Osnovni problem terapije je što treba jako dobro ocijeniti kada je i kojem bolesniku potrebna.

MEDIX: Kojim je bolesnicima, po aktualnim smjernicama, namijenjena biološka terapija?

PROF. VUCELIĆ: Naše smjernice govore u prilog tome da biološku terapiju treba primijeniti u bolesnika liječenih dugotrajnom konzervativnom terapijom kojom se više ne može kontrolirati bolest, ili zbog toksičnosti iste (tzv. step-up pristup). Takav pristup liječenju dugoročno nema smisla jer se biološka terapija daje bolesnicima koji su već razvili značajnu destrukciju tkiva uz niz komplikacija, pa je uvođenje biološke terapije u tom momentu zapravo prekasno.

Pristup terapiji prema top-down principu znači rano uvođenje biološke terapije s ciljem promjene prirodnog tijeka bolesti, čime bi se spriječila destrukcija tkiva i komplikacije te smanjila potreba za kirurškim intervencijama. Osnovni i još neriješeni problem top-down pristupa biološkoj terapiji je činjenica da nemamo markere (biološke i kliničke) kojima bismo u vrlo ranoj fazi bolesti mogli prepoznati bolesnike koji će razviti agresivnu bolest s komplikacijama.

Intenzivno se radi na genetskim i serološkim markerima koji bi pomogli u identifikaciji takvih visokorizičnih bolesnika. Drugi problem je povećanje rizika za oportunističke infekcije te za neke maligne bolesti (limfomi).

MEDIX: Kako izbjeći navedene probleme?

PROF. VUCELIĆ: Liječnici koji daju biološku terapiju moraju se detaljno upoznati s problemima vezanim za aplikaciju tih lijekova te procedurom pripreme bolesnika, kojom se moraju isključiti latentne oportunističke infekcije, prije svega tuberkuloza. Stoga se treba pridržavati uputa danih od ECCO (European Crohn and Colitis Organisation) u konsenzus smjernicama za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis, te za oportunističke infekcije.

MEDIX: Nalaze li se biološki lijekovi na listi skupih lijekova HZZO- a?

PROF. VUCELIĆ: Visoka cijena bioloških lijekova treći je problem vezan uz ovu vrstu terapije. To su lijekovi koji se plaćaju iz limita bolnica (kao i u reumatologiji), no smatram da bi ih trebalo staviti na listu posebno skupih lijekova čim to bude moguće.

Sigurnost da se biološki lijekovi primjenjuju uz pravilnu indikaciju i u pravilno odabranoj skupini bolesnika treba osigurati davanjem tih lijekova centrima s većim brojem bolesnika i liječnicima koji su educirani u njihovoj primjeni.

MEDIX: Je li pristup terapiji biološkim lijekovima jednak u Hrvatskoj i Europi?

PROF. VUCELIĆ: Protokol aktualan u Hrvatskoj vrlo je sličan onima koji se primjenjuju u zapadnim europskim zemljama. Osim indukcijske terapije obuhvaća i vrlo važnu terapiju održavanja. Najveći će problem u Hrvatskoj predstavljati porast broja bolesnika kojima je potrebna terapija, a za što su potrebna dodatna financijska sredstva.

Problem treba, međutim, gledati u kontekstu dugoročnog smanjenja troškova prevencijom broja hospitalizacija i kirurških intervencija te povratom radne sposobnosti bolesnika liječenih biološkom terapijom.

MEDIX: Koje su najčešće nuspojave kod bolesnika na ovoj terapiji?

PROF. VUCELIĆ: Gastroenterološki bolesnici koji su liječeni ovom terapijom zapravo nisu imali puno nuspojava. Razlog je možda strog probir bolesnika koje smo liječili biološkim lijekovima. Ove su godine na američkom gastroenterološkom kongresu dane najnovije informacije o nuspojavama i toksičnosti ovih lijekova iz dva golema registra (TREAT u Americi i ENCORE u Europi). Nema spoznaja o novim nuspojavama biološke terapije. Problem ostaje pojava hepatospleničnih limfoma T-stanica, koja se javlja samo u mladih muških bolesnika koji su uz biološku terapiju bili na terapiji azatioprinom.

Velik terapijski napredak u liječenju upalnih bolesti crijeva ostvaren je početkom primjene biološke terapije, koja djelujući na ključne procese upalnih zbivanja u organizmu blokira upalni odgovor i barem privremeno zaustavlja upalni proces, naglasio je prof. Vucelić

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 14 Br. 78