Prof. Ante Dražančić: Pozitivan trend sniženja perinatalnog mortaliteta u Hrvatskoj

 

Perinatalni dani postoje već 35 godina, a najveći broj skupova održan je u organizaciji doajena hrvatske ginekologije, prof. Ante Dražančića, po kojem od 2003. godine nose naziv „Perinatalni dani Ante Dražančić“. Posebne su zasluge prof. Dražančića u oblikovanju, utemeljenju i uvođenju u našu sredinu perinatalne medicine kao suvremene znanstvene discipline. Osim što je tijekom 55 godina liječničkog staža i vodeće uloge u struci, znanosti i nastavi prof. Dražančić bio učitelj većini danas vodećih ginekologa opstetričara, upravo je on, zajedno sa svojim suradnicima, u hrvatsku medicinu uveo niz novih dijagnostičkih i terapijskih postupaka kao što su amnioskopija, amniocenteza, kardiotokografija, pH-metrija, intrauterina transfuzija fetusa, tokoliza, heparinska terapija EPH gestoza, prevencija infekcije kod carskog reza i sl. S obzirom na iznimnu stručnost i veliko kliničko iskustvo te plodonosan znanstveni rad, prof. Dražančić je jedna od najkompetentnijih osoba za pregled uspjeha i kretanja različitih trendova u hrvatskoj perinatologiji i opstetriciji te usporedbu sa stanjem u Europi i svijetu.

MEDIX: Profesore Dražančić, današnja stopa perinatalnog mortaliteta u Hrvatskoj plod je Vašeg dugogodišnjeg kliničkog i znanstvenog rada te implementacije novih metoda i postupaka u kliničku praksu. Jeste li zadovoljni rezultatima?

PROF. DRAŽANČIĆ: S obzirom na uložena sredstva, rezultat je odličan. Trend smanjenja perinatalnog mortaliteta započet 2000. godine nastavio se i dalje, te je 2007. iznosio svega 4,9‰. Takav je zahvaljujući poboljšanju antenatalne skrbi i značajno povećanom broju kliničkih posjeta i ultrazvučnih pregleda trudnica u posljednjih deset godina, a utjecaj je zasigurno imao i povećan broj poroda dovršenih carskim rezom. Sniženje mortaliteta 2007. godine popraćeno je stagnacijom prosječnog broja trudničkih posjeta (na 8,7 po trudnici) i povećanjem prosječnog broja ultrazvučnih pregleda (na 4,5 po trudnici), uz blago povećanje frekvencije carskih rezova (na 16,8%).

MEDIX: Koliki bi trebao biti udio operativnih dovršenja poroda carskim rezom?

PROF. DRAŽANČIĆ: Povećanje broja sekcija svakako ne bi trebalo ići u nedogled. Iako u nekim europskim zemljama taj broj prelazi i 30%, a u Italiji recimo dosiže čak 50% poroda, ne smije se zaboraviti da je carski rez zahvat koji povećava morbiditet i mortalitet žena. Udio sekcija u ukupnom broju poroda godišnje ne bi trebao prelaziti 15-ak posto.

MEDIX: Može li se povećani broj carskih rezova tumačiti nedovoljnom edukacijom iz klasične opstetricije?

PROF. DRAŽANČIĆ: Učestalost carskog reza u Hrvatskoj iznosi 16,8%, što nije prevelik broj, pa nema potrebe za smanjenjem njegove primjene. Bilo bi dovoljno da taj prosjek zadržimo i dalje. Dobar dio carskih rezova indiciran je na temelju suspektnog ili patološkog nalaza fetalne kardiotogorafije (CTG). Prema svjetskim preporukama kod suspektnog CTG nalaza treba napraviti fetalnu ph-metriju i ovisno o nalazu, tj. postojanju ili nepostojanju acidoze, odlučiti o potrebi hitnog dovršenja poroda. Kod nas se ph-metrija radi samo u četiri rodilišta, pa bi se time mogao objasniti i povećani broj carskih rezova u pojedinim ustanovama. U Rijeci primjerice koriste fetalnu ph-metriju i uz samo 10% učestalosti carskog reza postižu odlične rezultate perinatalnog mortaliteta. Ipak, kao što rekoh, prošle je godine carskim rezom dovršeno tek neznatno više poroda nego protekle godine, što je u današnje vrijeme povoljna tendencija. Frekvencijom, na sreću, zaostajemo za većinom zemalja Europske unije, čiji je ukupni prosjek dovršenja poroda carskim rezom za 2006. godinu bio 24,3%.

MEDIX: Možemo li se po perinatalnom mortalitetu uspoređivati s drugim europskim zemljama?

PROF. DRAŽANČIĆ: Postoji 5-6 zemalja u Europi, uglavnom skandinavskih, gdje je perinatalni mortalitet oko 4‰. Takva se razlika odnosi prvenstveno na djecu vrlo niske ili izrazito niske težine, dakle ispod 1500 grama, po čijem mortalitetu još bitno zaostajemo za visokorazvijenim europskim zemljama. Najveće je promjene potrebno postići upravo na tom području jer nedonošena djeca (<37. tjedna), odnosno djeca manja od 2500 grama, čine 76% perinatalno umrlih. Oko 50% perinatalno umrle djece su ona <1500 grama, odnosno gestacijske dobi manje od 31. tjedna. Činjenica je i da smo u Hrvatskoj sniženje perinatalnog mortaliteta uspjeli postići u svim težinskim skupinama novorođenčadi, osim u djece izrazito niske porodne težine (500-999 grama).

MEDIX: Kako će biti kretanje perinatalnog mortaliteta u Hrvatskoj?

PROF. DRAŽANČIĆ: Nadam se da će se pozitivan trend nastaviti i u idućim godinama. Na tom području će veliki značaj sigurno imati ultrazvučna dijagnostika. Smanjenje perinatalnog mortaliteta moguće je naime postići i kod donošene, eutrofične djece. Prošle je godine vrlo detaljna analiza pokazala da je 35% sve perinatalno umrle djece imalo antenatalno detektibilan zastoj rasta. Osim klinički postavljene sumnje, poremećaj se može i dokazati uz pomoć sofisticirane ultrazvučne dijagnostike. Danas je prosječan broj ultrazvučnih pregleda po trudnici u Hrvatskoj 4,48, što je dosta visok prosjek. Ipak, još uvijek postoji oko 4,2% trudnica bez pregleda ili samo s jednim pregledom, a ukupno 13% trudnica s dva i manje pregleda tijekom trudnoće. Zbog prevelikih razmaka između pojedinih pregleda povećava se i vjerojatnost previda potencijalne patologije.

MEDIX: Je li u Hrvatskoj zadovoljavajuća raspoloživost educiranog stručnog kadra?

PROF. DRAŽANČIĆ: U Hrvatskoj nedostaju vrhunski ultrazvučni dijagnostičari koji s velikom sigurnošću mogu isključiti ili potvrditi sumnju na poremećaje. Zbog toga edukacija liječnika (usmjerenih specijalista iz fetalne medicine i neonatologije), svih bolničkih specijalista i specijalista u primarnoj zdravstvenoj zaštiti mora biti trajna zadaća organizirane perinatalne djelatnosti. Ne smijemo zaboraviti i vrlo važnu edukaciju primalja, iako ne vjerujem da će rezultati novog zakona o primaljama, kojim će primalja umjesto liječnika preuzeti vođenje poroda i nadzor nad fiziološkom trudnoćom, biti dobri. Po novom bi zakonu trebale naime postojati samostalne primalje i primalje asistentice. Za samostalne je primalje preduvjet viša ili visoka škola za primalje, a za primalje asistentice je dovoljna srednja škola. Nisam siguran koliko će primalje tijekom predviđenog obrazovanja moći steći sva suptilna znanja iz čitave medicine koja bi mogle adekvatno primijeniti na ginekologiju i porodiljstvo.

MEDIX: Koliki je ukupan broj ginekologa u Hrvatskoj?

PROF. DRAŽANČIĆ: U Hrvatskoj je u siječnju 2008. bilo 624 specijalista iz ginekologije i opstetricije, što čini stopu od 1,41 na 10.000 stanovnika. Od njih su 294 bili bolnički liječnici, 224 zaposlena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti s ugovorom s HZZO-om te 106 s isključivo privatnom praksom. Ako se uspoređujemo s razvijenim zemljama, podaci pokazuju da u Hrvatskoj postoji dovoljan broj aktivnih ginekologa, a nedostaje oko trideset neonatologa potrebnih za provođenje intenzivne neonatalne skrbi. Istovremeno brojim manjak od 30-40 užih subspecijalista iz maternalno-fetalne medicine, visokoeduciranih i na području ultrazvučne dijagnostike, koji bi mogli do kraja razriješiti većinu antenatalne patologije.

MEDIX: Kojim bi se problemima u organizaciji ginekološko-opstetričke službe trebalo aktivno pristupiti kako bismo poboljšali kvalitetu zdravstvene usluge?

PROF. DRAŽANČIĆ: Jedan je od problema vezan za neadekvatnu informatizaciju zdravstvenog sustava. Iako se u svih 29 rodilišta u Hrvatskoj prošle godine zabilježilo svega ukupno 330 slučajeva neonatalne smrti, nismo zadovoljni načinom na koji se ispunjavaju potrebne prijave istih. Prijava neonatalne smrti je uvedena 2002. godine. To je kopija dokumenta Međunarodne federacije ginekologa (FIGO), gdje su vrlo jasno naznačeni i razdvojeni primarni, sekundarni i tercijarni uzrok neonatalne smrti te patohistološka dijagnoza. U Hrvatskoj se 30-ak posto prijava ispunjava neadekvatno, a moderna informatizacija bi trebala podrazumijevati mrežno povezane kompjutore u svakom rodilištu putem kojih bi se prijave direktno mogle slati Županijskom zavodu za javno zdravstvo te dalje proslijediti Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo. Bez pravih i pravodobnih podataka nije moguće dobro planirati medicinsku skrb.

MEDIX: U svom ste predavanju istaknuli važnost regionalne organizacije perinatalne zaštite. Što ona podrazumijeva?

PROF. DRAŽANČIĆ: U Hrvatskoj postoje ukupno 34 rodilišta. Bolničkih rodilišta ima 29, a uz nešto manjih rodilišta koja godišnje broje oko dvjesto poroda i pet tercijarnih centara većina rodilišta je srednje veličine. Naša regionalna organizacija perinatalne zaštite podrazumijeva obvezu slanja patoloških trudnoća u centre druge i treće razine, ali takav oblik rada još uvijek nije institucionaliziran. U rodilištima prve razine se zbog neadekvatne opremljenosti ne bi trebala rađati djeca manja od 1800 grama, odnosno <33. tjedna. U svijetu je regionalizacija započela prije 35 godina pa se nadamo da će se uz malo političke potpore i taj problem zadovoljavajuće riješiti.

MEDIX: Kada treba trudnicu slati u sekundarni ili tercijarni centar?

PROF. DRAŽANČIĆ: Kod sumnje na patološko zbivanje koje se ne može dijagnostički i terapijski zbrinuti na razini primarnog centra, trudnicu je potrebno poslati u odgovarajući sekundarni ili tercijarni centar, gdje uz potrebnu opremu postoji i odgovarajući kadar (subspecijalisti iz perinatalne medicine) za praćenje takve trudnoće. S obzirom da u Hrvatskoj nema grada ili naselja koje je više od 100 km dobre ceste udaljeno od velikih rodilišta, ako se radi o ranoj gestacijskoj dobi, potrebno je trudnicu s prvim naznakama trudova poslati u rodilište druge ili treće razine koje može adekvatno zbrinuti takvo novorođenče. Preživljavanje djece koja su rođena u ustanovi s jedinicom intenzivne neonatalne skrbi za trećinu je bolje nego u postpartalno transportirane djece. Naravno, ukoliko žena ima primarni dijabetes, što je slučaj u 0,15% svih žena koje rađaju, ona bi se od početka trudnoće trebala kontrolirati u ustanovi koja se time bavi.

MEDIX: Što mislite o sve prisutnijem trendu „prirodnog poroda“?

PROF. DRAŽANČIĆ: Ne smatram da žene sve više žele tzv. prirodni porod. Takvo mišljenje propagiraju u udruzi „Roda“, ali pitanje je postoji li takav trend realno. Sav napredak i sniženje mortaliteta zapravo se mogu zahvaliti poboljšanju antenatalne skrbi i ultrazvučnih pregleda, povećanom broju carskih rezova te metodi dirigiranog vođenja poroda koja se direktno isključuje s terminom tzv. prirodnog poroda.

Profesora Antu Dražančića zbog njegovog nepresušnog entuzijazma i neizmjernog znanstvenog, kliničkog i akademskog doprinosa hrvatskoj ginekologiji i opstetriciji često se naziva doajenom hrvatske ginekologije, a već gotovo 20 godina redovito prati perinatalna zbivanja, bilježeći i izvješćujući o perinatalnom mortalitetu, maternalnom mortalitetu i drugim perinatalnim zbivanjima te o natalitetu u Republici Hrvatskoj

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 15 Br. 80/81