Prim. Mira Fingler: Nacionalna strategija u borbi protiv boli

Ove je godine, od 7. do 9. listopada, u Osijeku održan 2. kongres Hrvatskog društva za liječenje boli s međunarodnim sudjelovanjem i 1. simpozij sekcije za bol Hrvatske udruge medicinskih sestara. Kongres je otvoren predstavljanjem Nacionalne kampanje „Change pain“ i Nacionalne strategije za liječenje boli. Više o liječenju boli u Hrvatskoj, sada i u budućnosti, za „Medix“ je rekla predsjednica organizacijskog odbora kongresa, prim. Mira Fingler.

 

MEDIX: Prim. Fingler, ovogodišnji je kongres otvoren predstavljanjem Nacionalnog programa liječenja boli? O čemu se točno radi?

PRIM. FINGLER: Na otvaranju kongresa predstavljene se dvije vrlo važne kampanje. Kampanja „Change pain“ je europska kampanja koju, kao nacionalno društvo za bol, prihvaćamo. Naziv kampanje se temelji na mudroj izreci Mahatme Gandhija, koja glasi: „Postani dio promjene koju želiš vidjeti u svijetu“. Svijet je prepoznao bol, ne samo kao zdravstveni prioritet, već i kao temeljno ljudsko pravo, ali i ekonomski teret za pojedinu zemlju. Naša krovna organizacija je na kongresu u Montrealu, gdje su bile prisutne brojne osiguravajuće kuće, ali i ministri zdravstva mnogih zemalja, donijela deklaraciju na temelju koje svaka zemlja, u skladu sa svojim posebnostima i financijskim mogućnostima, treba donijeti nacionalnu strategiju za liječenje boli.

Incidencija i etiologije kronične nemaligne boli su iznimno velike te problemu treba pristupiti s više strana, multidisciplinarno. Bol je toliko kompleksan fenomen da Europa još uvijek nije donijela curriculum za specijalizaciju i subspecijalizaciju iz liječenja boli. To je toliko veliko područje da je teško pomiriti sve struke i njihova bazična znanja prije nego što počne specifična edukacija. U Hrvatskoj ćemo pokušati licencirati sestre i liječnike koji se bave boli kako bi mogli imati više ovlasti u propisivanju lijekova prema donesenim smjernicama.

MEDIX: Tko se danas bavi liječenjem boli?

PRIM. FINGLER: Moderno liječenje boli je multidisciplinarno. Logično je da su anesteziolozi prvi koji su počeli liječiti bol, jer je to njihova temeljna aktivnost. U Hrvatskoj provodimo kvalitetnu dodiplomsku u poslijediplomsku edukaciju na sva četiri medicinska fakulteta. Na poslijediplomskim tečajevima prve kategorije nastava se provodi prema curriculumu profesionalne edukacije, pod strogim nadzorom društva i struke.

MEDIX: Koje su aktualne preporuke za liječenje akutne boli?

PRIM. FINGLER: Akutna bol je peti vitalni znak, koji ima svoju biološku važnost. Taj nas čimbenik štiti od neželjenih daljnjih komplikacija. No onog časa kada se bol kronificira, postaje beskorisna patnja, koju treba po svaku cijenu spriječiti. Kod kronične boli najčešće više ne možemo djelovati u smislu izlječenja, već samo ublaživanja boli.

Zbog toga je važno učinkovito liječiti akutnu bol prema postojećima smjernicama, ovisno o kojoj se vrsti radi. Brojna nova neurofiziološka istraživanja bave se upravo modalitetima sprečavanja kronifikacije akutne boli. Vrlo zanimljivo područje je povezanost imunologije i boli, ili stresa i boli, te postoji puno novih spoznaja koje su pretočene u kliničku praksu.

Akutna bol bi se u bolnicama trebala suzbijati kroz akutne servise za bol. To je jednostavna institucija koja ne zahtijeva puno novca i vremena. Tzv. Ravalov model podrazumijeva jednu sestru educiranu iz područja boli, koja će svakodnevno - svaka četiri sata, uz jedan jednostavni alat - bilježiti vrijednosti akutne postoperacijske boli, i to tijekom dva do tri dana. Bolesnici bi terapiju za bol dobivali prema važećim preporukama. Napominjem da ne postoje markeri za bol, kao ni kuharica za liječenje boli, te problem uvijek treba individualizirati. Bol je uvijek ono što pacijent signalizira, a mi moramo utvrditi o kakvoj se boli radi jer je za bolesnika i psihogena bol realitet.

MEDIX: Nažalost, ni u jednoj bolnici u Hrvatskoj ne postoji institucija akutnog servisa za bol.

PRIM. FINGLER: Ne postoji, a trebala bi biti formirana na svim poslijeoperacijskim odjelima i u jedinicama intenzivnog liječenja. To je važno jer se kronična neuropatska bol kod banalne operacije kile javlja u 30% slučajeva, a kod operacije u gornjem abdomenu, mastektomije ili torakotomije u čak do 80% slučajeva. Neuropatsku bol možemo uza svu dostupnu terapiju smanjiti za maksimalno 40%, no ukoliko pacijentu omogućimo miran san, to je već velik uspjeh. Upravo zbog toga je nadolazeća godina proglašena godinom borbe protiv akutne boli.

Ukoliko akutna bol tijekom ove godine bude adekvatnije liječena, to će donijeti mnoge uštede, ali prije svega mnogo manje patnje za bolesnike. Pokrećemo i glasilo našeg društva „Bol“, u kojem će udarna tema biti akutna bol. U KBC-u Osijek smo proveli projekt „Pain free hospital“, koji pokazuje odlične rezultate, ali i da su, nažalost, liječnici najmanje senzibilizirani za bol pacijenata.

MEDIX: Donose li se smjernice za liječenje boli na razini društava i gdje su dostupne?

PRIM. FINGLER: Smjernice Europskog društva za neuropatsku bol prilagodili smo našim mogućnostima i one se nalaze na web-stranicama našega društva. Druge smjernice bi trebale biti logičan ishod poslijediplomskih tečajeva; govorim o smjernicama za liječenje akutne, mišićno koštane, boli u djece itd. Reumatolozi se rukovode smjernicama Europskog reumatološkog društva.

U suradnji s našim stručnim društvom u „Medixu“ broj 80/81 posvećenom dijabetesu objavljen je cjelovit prijevod Smjernica Europske federacije neuroloških društava (EFNS) za farmakološko liječenje neuropatske boli. Treba naglasiti kako je velika većina naših bolesnika nezadovoljna terapijom boli te sam mišljenja da bi opioidi trebali imati važnije mjesto u liječenju mišićnokoštane boli u svakodnevnoj praksi.

MEDIX: Postoje li novosti na području liječenja kronične boli?

PRIM. FINGLER: Fenomen boli je patofiziološki toliko kompleksan da monoterapija nije doktrina u liječenju boli te treba provoditi tzv. „racionalnu polifarmaciju“. Često se pitamo je li to panaceja ili pandemonij. Za adekvatne farmakološke inovacije potrebna su dobra klinička istraživanja kao i istraživanja iz bazičnih znanosti o neurofiziologiji boli.

Pokušava se primijeniti tzv. mehanistički pristup liječenju, a to znači da na temelju znakova i simptoma prepoznajemo koji je patofiziološki proces u podlozi boli. Metoda pokušaja i pogrešaka koja se često koristi jednostavno nije učinkovita i dugo traje. Liječnik mora poznavati patofiziologiju boli kod svakog pojedinog bolesnika i provoditi tzv. personalizirano liječenje boli.

Civilizacijski standard predstavlja model samokontrole boli pomoću pumpe (tzv.“PCA analgezija“), pri čemu bolesnik sam može regulirati učestalost i intenzitet svoje boli. Glavna premisa PCA analgezije je neovisnost bolesnika o tuđoj pomoći. U Hrvatskoj smo donekle opskrbljeni pumpama za liječenje akutne boli što nije slučaj u liječenju kronične karcinomske i nekarcinomske boli.

MEDIX: Zlatni standard u farmakološkom liječenju boli su opioidi, ali oni mogu uzrokovati neugodne učinke na gastrointestinalni sustav. Možemo li smanjiti nuspojave?

PRIM. FINGLER: Bol je kompleksan fenomen s kompliciranom patofiziologijom, a endogeni je opioidni sustav uključen na perifernoj, spinalnoj i supraspinalnoj razini. Sličnim mehanizmom djelovanja opijati mogu dovesti do neželjenih nuspojava, od ozbiljnih poput sedacije, respiratorne depresije i utjecaja na endokrinološki i imunološki sustav, pa do manje životno ugrožavajućih, ali dosta neugodnih učinaka na gastrointestinalni sustav.

Simptomi mogu uključivati suha usta, usporeno želučano pražnjenje, mučninu i povraćanje, smanjenju sekreciju u crijevima, abdominalne grčeve i konstipaciju. Taj se sindrom naziva opioidnom induciranom disfunkcijom digestivnog trakta; klasično liječenje laksativim u tom slučaju ne pomaže puno, a ima dosta nuspojava.

Za bolesnike s uznapredovalom bolešću koji primaju palijativnu skrb i kod kojih nije postignut zadovoljavajući učinak primjenom laksativa, u Hrvatskoj je odobren metilnaltrekson bromid.

MEDIX: Što mislite o liječenju boli na razini primarne zdravstvene zaštite?

PRIM. FINGLER: Farmakoterapija je kamen temeljac u liječenju boli i treba popraviti edukaciju. Naša glavna meta za prenošenje znanja su liječnici obiteljske medicine; naime, svjetska iskustva govore kako oni u 80% slučajeva mogu riješiti problem boli. Bol je najčešći razlog posjeta primarnom liječniku, a isto tako i najčešći razlog nezadovoljstva liječnikom te u konačnici promjene primarnog liječnika. Tercijarna služba bi trebala pokrivati samo refrakterne slučajeve boli, odnosno slučajeve koji zahtijevaju posebna znanja i vještine za njihovo rješavanje.

MEDIX: Koliko se u liječenju boli koriste metode alternativne medicine?

PRIM. FINGLER: Nemamo gotovo nikakvih smjernica što se tiče korištenja usluga alternativne medicine. No, treba raditi razliku između pojedinih metoda. Akupunktura je primjerice doista komplementarna metoda liječenja boli. Nažalost, nemamo dovoljno kvalitetnih studija koje bi podignule razinu dokaza o učinkovitosti akupunkture, ali su klinička iskustva prilično velika i jako dobra. Akupunkturolog sam već dvadeset godina i radim je svakodnevno. Bavimo se europskom verzijom akupunkture, utemeljenom na modernoj dijagnostici. Metoda je vrlo pristupačna, pacijenti je vrlo dobro prihvaćaju i kod pojedine problematike, primjerice glavobolje, pokazala se vrlo učinkovitom. Korištenje akupunkture također smanjuje i uzimanje nepotrebnih lijekova, što bitno mijenja kvalitetu življenja.

MEDIX: Gdje se sve može primijeniti epiduralna analgezija?

PRIM. FINGLER: Ona bi trebala biti zlatni standard u liječenju akutne boli i u prevenciji kronične boli. Iako mnogo argumenata govori u prilog epiduralnoj analgeziji, premalo je korištena u kliničkoj praksi. Radi se o multimodalnoj balansiranoj anesteziji, koja je kombinacija opće i regionalne anestezije te daje dobre rezultate. Svoje mjesto također ima u liječenju karcinomske boli implantacijom trajnog epiduralnog katetera.

Epiduralno se mogu primijeniti i steroidi, koji se u tom slučaju primjenjuju za liječenje akutne radikularne boli koja je najčešće uzrokovana hernijacijom i.v. diska. Ubrizgavanje steroida u neposrednu blizinu živčanog korijena djelotvorno kontrolira upalu koja je u podlozi akutne radikularne boli.

MEDIX: Koje su moguće komplikacije epiduralne analgezije?

PRIM. FINGLER: Kontraindikacija ima vrlo malo, puno je više pozitivnih učinaka. Moguće komplikacije epiduralne analgezije su posljedica stvaranja lokalnog hematoma i uslijed toga prolazne parapareze, smetnji mokrenja, epiduralnog apscesa te intravaskularnog ubrizgavanja lijeka. Te su komplikacije gotovo zanemarive što se tiče njihove učestalosti, ali o njima svakako treba informirati bolesnika i dobiti potpisani informirani pristanak bolesnika koji štiti i bolesnika i liječnika.

MEDIX: Postoje li nove spoznaje o liječenju migrene?

PRIM. FINGLER: Migrena ima oblježja neuropatske boli, to je novost, te se stoga tako i liječi. Kamen temeljac liječenja su triptani, koji su napravili veliku revoluciju, ali se pokazalo da imaju i nuspojave. S obzirom da je utvrđena i neuropatska komponenta bolesti, koristi se i nefarmakološko liječenje, primjerice TENS, akupunktura ili laserska terapija te bihevioralno-kognitivna terapija. U velikim centrima provodi se multidisciplinarna terapija u trajanju 4-6 tjedana. Takav pristup daje značajno bolje rezultate, ali uvijek postoji pitanje organizacije. Svaki centar za liječenje boli morao bi imati barem jednoga psihologa u svom timu.

MEDIX: Na kongresu je predstavljen i novi sveučilišni udžbenik iz algologije. Kome je namijenjen i što obuhvaća?

PRIM. FINGLER: Na to smo posebno ponosni, to je pothvat stručnog društva za liječenje boli i urednika knjige, a to su prim. dr. sc. Marko Jukić, prof. dr. sc. Višnja Majerić Kogler i ja. Neuroanatomija, neurofiziologija i patofiziologija boli, najčešći bolni entiteti te njihova dijagnostika i liječenje opisani su u toj knjizi koja je bazirana na relevantnim publikacijama o boli. Knjiga je namijenjena svima koji se žele više educirati iz nove medicinske discipline – medicine boli.

MEDIX: Hoćemo li u budućnosti moći potpuno kupirati bol?

PRIM. FINGLER: To je nemoguća misija, ali bi u budućnosti trebalo biti manje boli i manje patnje. Liječenje boli predstavlja nacionalni zdravstveni prioritet. 

Prof. dr. sc. Mira Fingler naglašava potrebu formiranja institucije akutnog servisa za bol, koja bi trebala biti formirana na svim poslijeoperacijskim odjelima i u jedinicama intenzivnog liječenja 

Farmakoterapija je kamen temeljac u liječenju boli i treba popraviti edukaciju. Glavna meta za prenošenje znanja su liječnici obiteljske medicine; naime, svjetska iskustva govore kako oni u 80% slučajeva mogu riješiti problem boli – ističe prim. Fingler 

 

Incidencija i etiologije kronične nemaligne boli iznimno su velike te problemu treba pristupiti s više strana, multidisciplinarno. Bol je toliko kompleksan fenomen da Europa još uvijek nije donijela curriculum za specijalizaciju i subspecijalizaciju iz liječenja boli. To je veliko područje u kojem je teško pomiriti sve struke i njihova bazična znanja prije nego što počne specifična edukacija, što se odražava i u našoj sredini, istaknula je prim. Fingler 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 16 Br. 89/90