Prim. dr. Vjekoslava Amerl Šakić: Praktični rad u ordinaciji obiteljske medicine

U Zagrebu je od 25. do 26. ožujka 2011. godine održan 2. kongres Koordinacije hrvatske obiteljske medicine (KoHOM). U prostorijama hotela Antunović, osim predavanja, održan je i niz praktičnih radionica na kojima su liječnici mogli naučiti vještine potrebne u svakodnevnoj praksi. Više o načinu edukacije, mogućnostima provođenja praktičnih vještina, kao i nizu problema s kojima se susreću liječnici obiteljske medicine, rekla je jedna od glavnih organizatora kongresa, prim. dr. Vjekoslava Amerl Šakić. 

 

Na ovogodišnjem Kongresu Koordinacije hrvatske obiteljske medicine održanom u Zagrebu liječnici obiteljske medicine mogli su se podsjetiti ili naučiti niz praktičnih vještina kojima mogu oplemeniti svoj svakodnevni rad, od pregleda očne pozadine i malih kirurških zahvata do pravilnog pristupa stresu i konfliktnim situacijama. Da problema u organizaciji obiteljske medicine u Hrvatskoj još uvijek ima, te o kojim je poteškoćama u radu liječnika najčešće riječ, objasnila je prim. dr. Vjekoslava Amerl Šakić, član Izvršnog odbora KoHOM-a, i uz dr. Marija Malnara glavni organizator kongresa.

MEDIX: Koji su bili glavni ciljevi i teme kongresa?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Naš kongres liječnicima treba pružiti ono što njima najviše treba – praktičnu edukaciju iz različitih područja s kojima se susreću u svakodnevnoj praksi. To podrazumijeva interaktivne radionice na kojima liječnici imaju rjeđe priliku sudjelovati. Ove je godine novost bila oftalmološka radionica o hitnim stanjima u oftalmologiji, na kojoj su liječnici obiteljske medicine naučili kako mjeriti očni tlak ili pregledati fundus oka u svojim ordinacijama. Na vrlo posjećenoj neurovestibularnoj radionici je, primjerice, obrađivan problem benignoga paroksizmalnog vertiga, uz praktične vježbe pomoći, bez potrebe primjene skupe dijagnostike.

Dio kongresa bio je posvećen i alternativnoj medicini. Sve veći broj bolesnika naime želi primjenu alternativnih metoda: ili misle da im one ne mogu štetiti, ili više nemaju povjerenja u klasičnu medicinu. Možda im se sviđa posvećenost terapeuta, za koju obiteljski liječnik više nema vremena u redovnom radu. Prikazane alternativne metode, homeopatija i akupunktura, značajne su po tome što njeguju holistički pristup pacijentu, a ne tretiraju samo njegovu bolest. Obje metode imaju svoju primjenu i u našim ambulantama. Predavanje iz homeopatije održao je eminentni europski predavač i predsjednik Europskog društva za homeopatiju, dr. Ton Nicolai. S obzirom da se i sama godinama bavim akupunkturom, održala sam vrlo dobro posjećenu radionicu iz akupunkture.

Osim što kongres omogućuje stjecanje teoretskih i praktičnih znanja, za koja su možda bili zakinuti zbog udaljenosti od većih gradskih središta, kolegama iz cijele Hrvatske, KoHOM tijekom godine organizira i radionice po terenu. Na njima se obrađuju teme koje nisu toliko zastupljene u dodiplomskoj i poslijediplomskoj nastavi, a potrebne su u praksi. Ove su godine tako započete radionice o prepoznavanju i pravilnom evidentiranju nasilja u obitelji. Problem je što liječnici često ne shvaćaju u čemu griješe te im je potrebno na pravilan način pokazati tijek postupanja u takvim slučajevima.

MEDIX: Kako su odabrane teme kongresa?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Teme su odabrane putem anketnog upitnika, odnosno prema interesu sudionika. Posebno je velik interes iskazan za radionice antistresa i upravljanja konfliktima. S obzirom na sve agresivniji pristup pacijenata, organizirana je i radionica samoobrane. Dio kongresa ostvaren je i kroz okrugle stolove; jedan je bio posvećen dežurstvima i pripravnostima liječnika obiteljske medicine, tema drugoga bila je informatizacija u zdravstvu, a treći se odnosio na specijalizaciju iz obiteljske medicine. Vrlo smo nezadovoljni činjenicom da o programu naše specijalizacije odlučuju kliničari, koji drže i veliki broj predavanja, iako postoji dovoljno profesora iz obiteljske medicine koji bi to mogli napraviti bolje, suverenije i primjerenije našoj struci. Kliničari naime rijetko polaze od činjenice da pacijent predstavlja cjelinu, s nizom zdravstvenih problema koji se najčešće nadovezuju jedan na drugi i koje valja koordinirano rješavati, umjesto da se pacijenta šeće od jednog do drugog specijalista.

Program specijalizacije i poslijediplomskog studija još uvijek ima previše nastave iz socijalne medicine i sličnih predmeta, a premalo konkretnih kliničkih slučajeva koji uče sveobuhvatnom pristupu bolesniku  i podsjećaju na stvari koje bismo mogli previdjeti. S druge strane, smatram da je jedan od odličnih kolegija bila farmakologija; potrebno je još takvih predmeta na kojima će se temeljno obrađivati novi klinički algoritmi iz dijagnostike i liječenja pojedinih bolesti. Vremena je nažalost premalo da bismo sami dovoljno istraživali, a vrijeme specijalizacije je idealno da se takve odabrane i filtrirane informacije prezentiraju.

MEDIX: Koji su najveći problemi s kojima se liječnici susreću u informatizaciji zdravstvenog sustava?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Liječnici su još uvijek nezadovoljni provedenom informatizacijom jer su svedeni na posluživače programa, što ih ometa u provođenju posla i kliničkog pristupa bolesniku. Dok nas se uvjerava da je središnji zdravstveni informatički sustav zaštićen, iskustva pojedinih kolega pokazuju da je moguće ući u zdravstveni karton bolesnika drugog liječnika. Tko ima taj pristup, administratori domova zdravlja koji kontroliraju i pišu račune za svoje zaposlenike ili netko drugi, još uvijek je upitno, ali nas jako zabrinjava.

Prisutno je i nezadovoljstvo programom uvedenim u većinu ordinacija obiteljske medicine. Prije četiri godine, kada je intenzivnije počela informatizacija, Medicus.net se promovirao kao jedini program s licencijom, a kolege su na prezentacijskom predavanju poticani da odmah potpišu ugovor s tom tvrtkom. Stoga nisu imali priliku upoznati se s mogućnostima drugih programa. Neki od nedostataka promoviranog programa uključuju neodgovarajuće sučelje, neadekvatan pregled informacija za dobru preventivu i kurativu te niz „klikova“ potrebnih kako bi se obradio jedan pacijent. Sve to prisiljava liječnika da služi programu, a ne obratno. Možda je najvažnije kod informatičkog programa da njegovi programeri budu spremni za nadopune te mijenjaju program prema zamislima korisnika. To nije slučaj s Medicus netom, unatoč nizu primjedbi i poteškoća u radu. HZZO također podržava Medicus jer navodno zadovoljava sve funkcije prema Centralnom zdravstvenom informacijskom sustavu Hrvatske (CEZIH), što također nije točno jer se događaju propusti, primjerice u praćenju i izračunavanju stope bolovanja.

MEDIX: Za kada je predviđeno uvođenje elektroničkih uputnica?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Navodno za par mjeseci, iako ne znam kako je sve ustrojeno i hoće li biti do kraja organizirano u bolnicama. Bilo bi važno da povezivanjem primarne i sekundarne zaštite ne dođe do prečestog padanja sustava, jer su takvi problemi postali učestaliji povećanjem opterećenja sustava nakon uvođenja elektroničkih recepata.

MEDIX: Postoje li sankcije za vlasnike informatičkog programa u slučaju nedovoljne operativnosti odnosno nefunkcioniranja sustava, a što onemogućuje svakodnevan rad?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Postoje, ali ne funkcioniraju. S dvije kolegice sam još u studenom prošle godine kupila MCS-ov program koji nam nije na vrijeme prebacio podatke iz Lord Primusa u Medicus. Kontakt smo uspjeli uspostaviti tek u siječnju ove godine nakon što je kod mene bila kontrola HZZO-a. Nakon prijetnje prekidom ugovora s HZZO-om i arbitraže zbog neispunjavanja njihovih obaveza, kaznu sam dobila ja, a oni su prošli bez ikakvih sankcija.

Prema odgovorima na prigovore koje smo upućivali HZZO-u i njegovom ravnatelju dr. Tihomiru Strizirepu, može se zaključiti da program služi prvenstveno za praćenje potrošnje, evidenciju bolovanja i slične stavke. Još uvijek nisu primjereno riješeni stalna terapija, dostatnost terapije, dupliciraju se recepti, ortopedska pomagala se pojavljuju kod bolesnika koji iste nikad nisu koristili, bolesnicima na dugotrajnom bolovanju se isto uopće ne prikazuje i sl.

MEDIX: Koji su najčešći problemi s kojima se susreću liječnici obiteljske medicine?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Jedini smo liječnici koje se kontrolira da bi ih se kaznilo, a kazne koje se izdaju u slučaju ustanovljenog propusta su neprimjerene. Niti jedan drugi liječnik u sustavu do sada nije kažnjen. Ukoliko internist propiše lijekove izvan smjernica HZZO-a, za iste recept mora izdati liječnik obiteljske medicine i tako preuzeti odgovornost. Vrlo je teško bolesniku objasniti zašto mu se uskraćuje terapija propisana od specijalista kojem vjeruje. Problem je i neusklađenost opskrbljivanja bolesnika na bolničkom liječenju njihovom kontinuiranom terapijom zbog čega je bolesnici i dalje očekuju od liječnika obiteljske medicine, a mi zbog toga bivamo kažnjavani, jer ne smijemo propisivati lijekove bolesniku koji se liječi u bolnici.

Sistem kažnjavanja nije edukativan, provodi se bez upozorenja i edukacije o ispravnom načinu rješavanja problema na koji liječnici nailaze u svakodnevnom radu. Da se provodi kontinuirana edukacija i liječnike informira o postojećim smjernicama koje podržava HZZO, bilo bi manje propusta. O sankcijama bi  prvenstveno trebala odlučivati liječnička komora, koja je odgovorna za djelovanje liječnika, a koju bi i HZZO trebao informirati o poljima na kojima liječnici najviše griješe.

MEDIX: Što promijeniti kako bi se poboljšala situacija?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Uštede u zdravstvu jesu moguće, ali se provode na krivi način. Činovnički aparat se uvođenjem informatizacije, kontradiktorno, povećao kako bi se zaposlili i ljudi koji se bolje razumiju u računala. S druge se strane, uza sav golemi činovnički sustav, od liječnika očekuje administrativni rad, te tako provjeravaju i valjanost zdravstvenih iskaznica i dopunskih osiguranja, koje se redovito ne ažuriraju čak ni na portalu HZZO-a. Na kraju će liječnik biti kažnjen ako slučajno ne naplati participaciju pacijentu kojem je isteklo dopunsko osiguranje.

Administrativne troškove ne bi trebao naplaćivati liječnik jer on nije administrator. Za to bi HZZO trebao osposobiti administrativno osoblje i omogućiti da u svaku veću zdravstvenu stanicu dođu po dva administratora koja bi naplaćivala participacije, provjeravala osiguranja i sl. kako bi se liječnik mogao baviti liječništvom. Druga mogućnost je pacijentu mjesečno naplatiti administrativnu pristojbu na temelju zabilježenih podataka o uslugama koje je koristio u ambulanti, a sve su evidentirane na CEZIH-u.

MEDIX: Kako je obavljena priprema za vađenje krvi u ambulantama?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Vađenje krvi ne podrazumijeva samo mehanički postupak već i pravilno uzorkovanje krvi za pretrage. Da su naše sestre educirane za laboratorijske tehničare, radile bi u laboratoriju, a posla već u ambulantama imaju dovoljno i bez vađenja krvi. Drugi je problem što nitko od nas nema adekvatne uvjete za uzorkovanje krvi. Većina liječnika radi u ordinacijama koje, da su naše vlastite, ne bi dobile dozvolu za rad. Uglavnom su premale, bez adekvatnih stolaca i prostora za vađenje krvi. Vađenjem krvi i administracijom koja to prati gubi se barem sat vremena od normalnog rada s pacijentima. S obzirom na navedeno, ne znam koji je smisao vaditi krv u ambulantama koje nisu dislocirane od laboratorija. Ne treba zaboraviti i način skladištenja krvi: upitno je imamo li uvjete. Tu su i komplikacije koje će nastati povećanjem broja mjesta koja treba obilaziti da bi se krv prikupila i transportirala na obradu.

Posebna stavka je plaćanje. Deset kuna se čini puno i vjerojatno će se mjesečno moći nakupiti oko 1500 kn od vađenja krvi, ali to znači da se onda u ambulanti ne trebaju raditi ni EKG, vađenje šavova, spirometrija, obrade rane, incizije niti išta od DT postupaka jer sve drugo premašuje novčani limit koji je HZZO voljan platiti.

MEDIX: Smiju li liječnici određene postupke, za koje nisu financijski stimulirani od HZZO-a, dodatno naplatiti pacijentu?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: To se smije samo izvan radnog vremena i prema ovjerenom cjeniku komore, uz izdavanje računa.

MEDIX: Jesu li liječnici stimulirani i za provođenje preventivne medicine u svojim ambulantama?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Provođenje preventivne medicine je izuzetno važno, no ne treba zaboraviti da ona ne podrazumijeva samo ciljane preglede rizičnih skupina bolesnika, već svakodnevni rad i edukaciju pacijenata o zdravom načinu života, utjecanje na njihove loše navike i razne oblike savjetovališta.

Mislim da je u obiteljskoj medicini problem i što kolege ne znaju adekvatno bilježiti svoj rad. Zaista bi trebalo zabilježiti svaki postupak koji se radi, a postoji u šifrarniku, jer se u našoj struci previše toga podrazumijeva. Primjerice, za pacijenta koji je ovisnik o drogama naša zadaća nije samo davanje terapije, već i psihološki utjecaj razgovorom.

Postoji mogućnost da se naš rad evidentira kroz ICPC (International Classification of Primary Care) sustav, u kojem se posebno bilježe razlozi dolaska pacijenta, a posebno postupci. Na taj bi se način bolje prikazala kompleksnost i trodimenzionalnost posla koji se najčešće naprosto označava pregledom pacijenta i pisanjem recepata. S kolegicom Ines Zelić Baričević iz Slavonskog Broda, našom predstavnicom u Svjetskom ICPC sustavu klasifikacije, deset ambulanti iz različitih dijelova Hrvatske uključili smo u istraživanje usporedbom obje metode bilježenja rada. Pokazala se velika razlika između onoga što radimo i onoga što uspijevamo prikazati HZZO-u.

MEDIX: Kakav je stav HZZO-a prema alternativnim metodama liječenja?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Akupunktura postoji u šifrarniku kao postupak, ali se ne priznaje liječnicima u obiteljskoj medicini. Osobno svaki put zabilježim takav postupak iako nije financijski nadoknadiv.

U Hrvatskoj postoje tečajevi iz akupunkture koje organizira stručno društvo pri Liječničkom zboru. Oni koji su zainteresirani raditi akupunkturu kako bi od toga živjeli moraju svoj rad i naplatiti, ali se u vlastitim ambulantama akupunktura može koristiti kao pomoćna metoda liječenja. Nadam se da ćemo organizirati i poslijediplomski studij iz akupunkture za obiteljske liječnike, koji bi bio jeftiniji od postojećih tečajeva, ali i prilagođeniji našim potrebama.

MEDIX: Koju biste poruku željeli prenijeti kolegama koji nisu bili na kongresu?

PRIM. AMERL ŠAKIĆ: Glavna poruka obiteljskim liječnicima je da se ne izoliraju, već obrate jedni drugima u rješavanju problema. Svi nešto znamo bolje od drugih, a to se posebno vidi na kongresu, gdje se ističu ljudi koji nešto dobro znaju i to mogu na jednostavan način prenijeti drugima. Na ovom smo kongresu vidjeli što znači psihoterapija u ordinaciji obiteljske medicine, kako na jednostava““n način titrirati PV i INR, na koji način pacijentu u terapiju uvesti inzulin, kako krioterapijom pacijentu riješiti problem bradavica i sl. Ako budemo radili praktične stvari koje će smanjiti broj odlazaka u bolnicu, porast ćemo u svojim, ali i u očima pacijenata. A to jamči dugotrajno zadovoljstvo.

Jedan od većih problema u radu liječnika obiteljske medicine je nepostojanje stimulacije od HZZO-a, već postoji samo kažnjavanje nerada, odnosno onoga što se takvim doima, upozorava prim. Amerl Šakić 

Da bi primjereno prikazali svoj rad, kolege bi trebali zabilježiti svaki postupak koji rade, od preventive do kurative, napomenula je prim. Amerl Šakić na 2. kongresu KoHOM-a 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 17 Br. 92/93