Prim. Danijel Planinc: Klinički pregled postaje zaboravljena vještina

Iako je zadnjih godina došlo do smanjenja smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, one su i dalje vodeći uzrok smrti u žena i muškaraca. Posebni dio programa 8. kongresa Hrvatskog kardiološkog društva bio je posvećen akutnom i kroničnom zatajivanju srca. Primarni ciljevi liječenja zatajivanja srca su ublažavanje simptoma, usporavanje progresije bolesti, redukcija broja hospitalizacija i produljivanje trajanja života. Više o pravilnom pristupu takvim bolesnicima, kao i pogreškama koje se javljaju kod primjene diuretika, rekao nam je prim. Danijel Planinc.

MEDIX: Prim. Planinc, koliko je kronično kongestivno srčano zatajivanje (KSZ) veliki problem, i kako do njega dolazi?

PRIM. PLANINC: Smatra se da je u Zagrebu oko 10.000 oboljelih od KZS-a. Broj oboljelih u općoj populaciji SAD-a kreće se između 0,4-2%, odnosno zahvaća oko pet milijuna stanovnika. Oko 550 tisuća novih slučajeva zatajivanja srca dijagnosticira se godišnje, s posljedičnih oko milijun hospitalizacija. Bolest je značajno učestalija u životnoj dobi iznad 70 godina.

Zbog oštećene sposobnosti klijetki da istiskuju krv, nastaje sistolička disfunkcija, a zbog nesposobnosti da se klijetke pune, nastaje dijastolička disfunkcija. U bolesnika s KZS-om prisutni su brojni neurohumoralni poremećaji, uključujući aktivaciju simpatičnoga živčanog sustava, porast razine angiotenzina II, renina, aldosterona, vazopresina, natriuretskih peptida i citokina. Najčešći uzroci sistoličke disfunkcije su aterosklerotska opstrukcijska bolest koronarnih arterija, odnosno akutni infarkt miokarda, teška akutna ili kronična ishemija miokarda. Drugi uzroci sistoličke disfunkcije uključuju idiopatsku i sekundarne dilatacijske kardiomiopatije, prirođene bolesti, kronične valvularne bolesti, debljinu, virusne infekcije, kronično prekomjerno konzumiranje alkohola, peripatalnu kardiomiopatiju i hipertireozu. U dijastoličkoj disfunkciji također su izraženi tipični znaci i simptomi zatajivanja srca, tj. plućna i periferna kongestija, iako je sistolička funkcija očuvana. Dijastolička disfunkcija uzrokom je zatajivanja srca u 40-50% bolesnika. Najčešći uzrok je visoka arterijska hipertenzija s posljedičnom hipertrofijom lijeve klijetke.

MEDIX: U svom ste predavanju o ulozi diuretika u liječenju zatajivanja srca dali poseban osvrt na torasemid.

PRIM. PLANINC: Torasemid je diuretik koji se u Europi upotrebljava dulje od dvadeset godina, ali u Hrvatskoj do sada zapravo nije bio korišten, pa predstavlja novost. Svrstava se u skupinu diuretika Henleove petlje i djeluje na uzlaznom kraku Henleove petlje, poboljšavajući ekskreciju natrija, klora i vode. Od diuretika Henleove petlje najviše se koristi furosemid.

MEDIX: Koje su prednosti torasemida i indikacije za njegovu primjenu?

PRIM. PLANINC: Bez diuretika se ne može liječiti bolesnika koji ima kronično ili akutno zatajivanje srca s retencijom tekućine u organizmu. Kod njih se uz ostale kardiovaskularne lijekove kao što su ACE-inhibitori, beta-blokatori ili antagonisti angiotenzinskih receptora svakako mora primijeniti i diuretik. S obzirom na nužnost primjene diuretika u tim stanjima, bilo je teško ispitati njihov utjecaj na smanjenje smrtnosti, te su se provođene studije uglavnom usredotočile na njihovu učinkovitost i sigurnost.

Prednost torasemida je što ima 3-4 sata dulje poluvrijeme eliminacije od furosemida, relativno brzo postiže željenu koncentraciju, primjenjuje se samo jednom dnevno i ima odličnu bioraspoloživost, koja se penje gotovo do 100%, i to baš kod dekompenziranih bolesnika. Biotransformira se u jetri, pa stanje bubrežne funkcije, koja je izrazito bitna kod tih bolesnika, ne utječe na njegovu reapsorpciju. To su neke značajne prednosti. Bolja asporpcija je kod tih bolesnika vrlo važna, a kod primjene furosemida može jako varirati i ovisi o prehrani i stanju organizma.

MEDIX: Kako prepoznati bolesnike koji su idealni kandidati za primjenu torasemida?

PRIM. PLANINC: Riječ je o bolesnicima s izraženom retencijom tekućine, koja se najčešće očituje otečenim potkoljenicama s ili bez zastoja u plućima. Bolesnici s teškim zatajivanjem srca često imaju i edematozne unutarnje organe pa tako i crijeva. U tom slučaju apsorpcija bilo kojeg lijeka može biti smanjena, pa bolja asporcija torasemida u tim slučajevima postaje značajna prednost.

Kao i svaki diuretik Henleove petlje, torasemid kao nuspojavu ima preveliku ekskreciju kalija, iako manju od furosemida. U provedenim ispitivanjima kalij je bilo potrebno dodati u 3% bolesnika, u odnosu na 30% bolesnika na terapiji furosemidom. Kod teških bolesnika s uznapredovalim zatajivanjem najčešće se dodaje spironolakton, kao antagonist aldosterona, za koji je dokazano da, osim blagoga diuretskog učinka i štednje kalija, smanjuje i nastanak fibroze miokarda i time poboljšava preživljavanje bolesnika.

U studiji TORIC uspoređivani su učinci furosemida i toresamida; ustanovljeno je da, za razliku od furosemida, toresamid dovodi do smanjena mortaliteta u određenoj skupini bolesnika. Rezultati su bili neočekivani s obzirom da je studija bila postmarketinška, dizajnirana za ispitivanje sigurnosti i učinkovitosti.

MEDIX: Koji su najveći propusti u liječenju bolesnika sa zatajivanjem srca?

PRIM. PLANINC: Trebalo bi puno više govoriti o upotrebi diuretika u liječenju srčanog zatajivanja, jer koliko god je to svima poznata terapija, toliko postoji i nejasnoća i pitanja na koja još treba odgovoriti. Veliki je problem što neki liječnici misle da je stvar riješena time što se bolesnik pomokri nakon primjene diuretika. Često problemi tada tek počinju. Ako se radi o bolesniku s uznapredovalim zatajivanjem srca kod koga je velika neurohormonalna aktivacija, lako se može izazvati prevelika diureza i smanjenje venskog punjenja, pad minutnog volumena i hipotenzija, što će bolesniku značajno pogoršati stanje u svega nekoliko dana.

Kod takvih je bolesnika izuzetno važno svakodnevno kontrolirati tjelesnu težinu, odnosno mjeriti diurezu. Diuretici su temelj liječenja kroničnoga kongestivnog zatajivanja srca; pomažu uspostaviti euvolumno stanje inhibirajući reapsorpciju natrija u tubulima bubrega. Ključni su u ublažavanju simptoma preopterećenja tekućinom, a mogu i značajno potencirati učinke blokatora beta-adrenergičkih receptora i inhibitora ACE.

Treba imati na umu da se kod bolesnika mogu primijeniti razne kombinacije diuretika, od tiazidskih do spironolaktona, ali uz preciznu i redovitu kontrolu laboratorijskih pokazatelja. U blažem zatajivanju terapija izbora je tijazidni diuretik, dok u teškom obliku zatajivanja treba upotrijebiti diuretik Henleove petlje. U Hrvatskoj se nažalost takve bolesnike najčešće nedovoljno dobro kontrolira, pa nije rijetkost da se bolesniku propiše 250 ili više mg furosemida, a da mu je uz potrebne mjere zapravo dovoljno 80 mg dnevno.

MEDIX: Postoji li uniformna doza furosemida kojom može početi terapija?

PRIM. PLANINC: Izuzetno je teško dati odgovor jer to ovisi o liječniku koji vodi bolesnika. Primijeniti dvije ili više ampula furosemida u akutnoj situaciji ovisi isključivo o procjeni liječnika koji tada zbrinjava bolesnika.

Postoji doza kojom počinje terapija, obično 40-80 mg furosemida peroralno dnevno, ali kod akutne dekompenzacije ili akutnog pogoršanja kroničnog zatajivanja niti jedne postojeće smjernice ne određuju kolika ona točno treba biti. Smjernice Američkog udruženja za zatajivanje srca samo preporučuju adekvatnu dozu diuretika koja će omogućiti adekvatan balans tekućine. Bolesnicima s kroničnim zatajivanjem treba objasniti nužnost restrikcije unosa soli.

MEDIX: Koje su dužnosti liječnika obiteljske medicine u skrbi o ovim bolesnicima?

PRIM. PLANINC: Osim kolega koji su zainteresirani pa dobro prouče otpusnicu ili zaključak u otpusnom pismu i vrlo dobro kontroliraju bolesnike, postoje i kolege koji nisu tome toliko vični, a istovremeno su premalo skloni konzultacijama. Trebala bi zapravo postojati organizirana služba za dekompenzaciju, odnosno srčano zatajivanje, čega će biti sve više i više.

Kada se bolesnika otpusti iz bolnice s propisanom potrebnom terapijom, kontrole treba obavljati kod obiteljskog liječnika, čak i ako mora uzimati kombinaciju diuretika. U tom slučaju liječnik treba u razdoblju od desetak dana bolesniku prekontrolirati kreatinin i elektrolite, a bolesnik se kod kuće treba redovito vagati, mjeriti diurezu i tlak te uzimati terapiju. Prilikom pregleda takvog bolesnika liječnik treba ustanoviti postoje li znakovi retencije tekućine ili dehidracije. Ako takvih znakova nema, a bolesnik ima uredan tlak, znači da je dobro i dalje se može kontrolirati kod obiteljskog liječnika. Kontrolu kod kardiologa može obaviti u tom slučaju i nakon nekoliko mjeseci. Nažalost, mislim da smo još uvijek jako daleko od takvog algoritma.

MEDIX: Koje antihipertenzive treba preferirati u slučaju kad je već došlo do određenog stupnja zatajivanja srca?

PRIM. PLANINC: U tom slučaju prednost imaju ACE inhibitori, a u slučaju da za njih postoji kontraindikacija ili bolesnik ima nuspojave, treba prijeći na antagoniste angiotenzinskih receptora i beta-blokatore. U slučaju akutnog zatajivanja srca, beta-blokatori su kontraindicirani. Čim se bolesnika oslobodi viška tekućine i nema drugih kontraindikacija, u terapiju treba uvesti beta-blokatore, po mogućnosti karvedilol.

Kod kompenziranih bolesnika s arterijskom hipertenzijom liječnik može sam odlučiti kojom će terapijom početi liječenje: ACE inhibitor sam ili u kombinaciji s diuretikom, ili inhibitorom kalcijevih kanalića, samo diuretikom, kombinacijom beta-blokatora i inhibitora ACE, ili kombinacijom beta-blokatora i diuretika. Sve te kombinacije su učinkovite.

Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije zapravo ostavljaju mogućnost početka terapije tiazidskim diuretikom, ali zbog neželjenih djelovanja diuretika i aktivancije reninaldosteronskog i simpatičkog sustava, moraju se dodati ACE inhibitor i/ili beta-blokator. Druga mogućnost za dekompenziranog bolesnika je početi amlodipinom u kombinaciji s ACE inhibitorom.

MEDIX: Koliko su često udruženi čimbenici koji dovode do zatajivanja srca?

PRIM. PLANINC: To se događa vrlo često, naročito kod osoba starijih od 60 godina kod kojih, uz moguću hipertenziju, uvijek postoji i određeni stupanj valvularne regurgitacije, posebice mitralne. Dio tih bolesnika imat će i degenerativne promjene aortnog zalistka, a oni s dijabetesom i dislipidemijom vrlo će vjerojatno imati i koronarnu bolest. U toj će populaciji dakle čimbenici skoro uvijek biti udruženi.

MEDIX: Koji bolesnici postaju kandidati za transplantaciju srca?

PRIM. PLANINC: Kandidati za transplantaciju srca su najčešće bolesnici s jako uznapredovalom ishemijskom bolešću, u kojih su već iscrpljene sve druge mogućnosti liječenja kao što su ugradnja stenta, kirurška revaskularizacija i sl. Oni čine 40- 50% kandidata za transplantaciju srca. Drugu veliku skupinu čine bolesnici s primarnom ili idiopatskom dilatacijskom kardiomiopatijom. Kod njih je dekompenzacija posljedica popuštanja miokarda, odnosno srčanog mišića, a nastale valvularne insuficijencije su sekundarne etiologije.

Pomoću dostupne terapije možemo dobro liječiti te bolesnike, ali ako bolest progredira do terminalnog stadija zatajivanja, odnosno funkcionalnog stadija NYHA IV, usprkos intenzivnoj terapiji bolesnici postaju hitni kandidati za transplantaciju.

MEDIX: Koliko je to uspješna metoda?

PRIM. PLANINC: Transplantacija srca je standard i jedina prava metoda u liječenju terminalnog zatajivanja srca. Komplikacije kao što su odbacivanje presatka ili infekcije najčešće se događaju u prvoj godini nakon transplantacije, a tijekom kasnijih godina u većine bolesnika se javlja arterijska hipertenzija i dislipidemija te u oko trećine dijabetes. Ukoliko ne dođe do razvoja težih komplikacija, kvaliteta života tih bolesnika je odlična. U velikim svjetskim centrima jednogodišnje preživljavanje nakon transplantacije srca iznosi oko 90%. Desetogodišnje preživljenje je 55-60%, dok više od 20 godina preživi 25-30% bolesnika.

U Hrvatskoj se transplantacije obavljaju u Zagrebu u KBC-u Zagreb (Rebro) – prvu transplantaciju je još 1988. izveo prof. Sokolić – a u posljednjih 15 godina i u KB-u Dubrava.

MEDIX: Uže je područje vašeg interesa, o kojem ste govorili i na kongresu, mitralna regurgitacija. Koji je pravi pristup liječenju te bolesti?

PRIM. PLANINC: Mitralna regurgitacija je još uvijek veliki kardiološki problem; ima je oko 50% bolesnika sa srčanim zatajenjem. U oko 30% tih bolesnika je regurgitacija umjerenog do jakog stupnja. Mitralna se regurgitacija javlja i u 20-25% bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda, i tada govorimo o ishemijskoj mitralnoj regurgitaciji. Procjenjuje se da se svake godine javlja 150.000 novih bolesnika s ishemijskom mitralnom regurgitacijom. Najčešće istovremeno imaju tri bolesti: koronarnu bolest, koja je i dovela do infarkta, disfunkciju lijeve klijetke i mitralnu regurgitaciju.

Liječenje tih bolesnika se provodi medikamentno iako se na taj način ne može postići izlječenje, no ni kirurške metode nisu dale zadovoljavajuće rezultate. Naime, iako je mitralni zalistak uredne morfologije, zbog deformiteta i promjena geometrije te povećanog volumena lijeve klijetke više ne funkcionira normalno. Ako je prisutna umjerena do jaka mitralna regurgitacija, uz kiruršku revaskularizaciju treba učiniti mitralnu anuloplastiku ili eventualno zamijeniti mitralni zalistak. U slučaju jako proširene lijeve klijetke, potrebno je učiniti i jedan od tzv. rekonstruktivnih zahvata na samoj klijetki.

Nešto manji problem od ishemijske mitralne regurgitacije je ona uzrokovana dilatacijskom kardiomiopatijom. I u tom je slučaju zalistak morfološki uredan. Moguće je kirurško liječenje, a primjenjuju se već i neke perkutane metode poput stavljanja klipova i preformiravanja mitralnog ušća, čime se smanjuje stupanj regurgitacije.

MEDIX: Koji se lijekovi koriste u medikamentnom liječenju mitralne regurgitacije?

PRIM. PLANINC: Specifičan lijek ne postoji. U liječenju koristimo diuretike, ACE inhibitore, antagoniste angiotenzinskih recepora, spironolakton, beta-blokatore, odnosno lijekove koje koristimo u liječenju zatajivanja srca. Nažalost, niti za jednu od postojećih opcija nije dokazan dugoročniji pozitivan učinak.

MEDIX: Još jedno od područja kojima se uže bavite su kardiomiopatije. Koja vrsta kardiomiopatije u Hrvatskoj predstavlja najveći problem?

PRIM. PLANINC: Veliki problem kod nas predstavlja dilatacijska kardiomiopatija. Manji, ali također vrlo značajni problem je hipertrofijska kardiomiopatija. Restrikcijsku kardiomiopatiju vrlo je teško liječiti, ali je srećom vrlo rijetka bolest. Primarna dilatacijska kardiomiopatija je u 35-40% slučajeva nasljedna te su otkrivene i nasljedne mutacije gena koje ju uzrokuju. Može biti i postmiokarditična, što je u većini slučajeva izrazito teško dokazati. Ako ne znamo uzrok, govorimo o idiopatskoj dilatacijskoj kardiomiopatiji.

U dijagnostici je iznimno važan klinički pregled, te posebice ultrazvučni pregled, koji je zlatni standard dijagnostike. MSCT ili nuklearna magnetska rezonancija također se mogu koristiti, ali kao sekundarne metode.

MEDIX: Što biste poručili liječnicima koji vode kardiološke bolesnike?

PRIM. PLANINC: Izuzetno je važno bolesnika klinički pregledati, a to je nažalost već skoro zaboravljena vještina, za koju treba primjereno znanje, ali i višegodišnje iskustvo.

MEDIX: Što mislite o provođenju preventivnih programa za sprečavanje iznenadne smrti kod mladih sportaša?

PRIM. PLANINC: Kolege iz KB Sestre milosrdnice pregledavali su veću skupinu mladih ljudi. Među njima su otkrili priličan broj onih koji nisu znali da su bolesni, što je izvanredan uspjeh, ali to istovremeno ukazuje na slabost u organizaciji školske i obiteljske medicine jer su svi ti ljudi prethodno bili na sistematskim pregledima, a bolest im nije otkrivena.

Slična se zabrinjavajuća situacija pojavljuje i u praćenju bolesnika s valvularnim bolestima, posebice degenerativnom aortnom stenozom u starijoj dobi. Naime, bolesnici su često upućeni u tercijarne centre kada već imaju izraženu tešku sistoličku disfunkciju lijeve klijetke s plućnom hipertenzijom. O tim se problemima ne govori dovoljno otvoreno, odnosno kliničkoj se kardiologiji na našim sastancima i kongresima posvećuje premalo vremena.

U praćenju bolesnika sa zatajivanjem srca, uz kontrolu redovite terapije, izuzetno je važno kontrolirati kreatinin i elektrolite, mjeriti diurezu i tlak te kontrolirati tjelesnu masu. Ne smije se zaboraviti važnost dobroga kliničkog pregleda, naglašava prim. Planinc

Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 16 Br. 91