Portabilna ECMO/ECLS potpora kao novi vid liječenja vitalno ugroženih bolesnika

Kod znatnog broja bolesnika kronično zatajenje srca i uz optimalnu konzervativnu terapiju progredira do stadija cirkulacijskog urušaja. Aplikacija mehaničke cirkulacijske potpore može takve bolesnike privremeno zbrinuti do oporavka organa/definitivnog zbrinjavanja. U novije vrijeme tehnološki razvoj omogućio je izradu portabilnih ECMO/ECLS uređaja, koji zbog male težine i kompaktnih dimenzija osiguravaju korištenje uređaja u različitim kliničkim okolnostima te se potpora radu srca i pluća može izvoditi i u izvanbolničkim uvjetima. Uređaji su korisni u liječenju bolesnika s terminalnim zatajenjem funkcije srca i/ili pluća jer u izvanbolničkim uvjetima omogućuju privremenu kardiopulmonalnu potporu do oporavka funkcije organa ili do definitivne, tzv. destinacijske terapije. 

 

Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije, 17,5 milijuna ljudi godišnje umire od kardiovaskularnih bolesti, što predstavlja 30% svih smrtnih slučajeva. Kod znatnog broja bolesnika kronično zatajenje srca i uz optimalnu konzervativnu terapiju progredira do stadija cirkulacijskog urušaja. Aplikacija mehaničke cirkulacijske potpore može takve bolesnike privremeno zbrinuti do oporavka organa/definitivnog zbrinjavanja. ECMO/ECLS (engl. extracorporeal membrane oxygenation, extracorporeal life support) tehnika je mehaničke cirkulacijske/respiracijske potpore koja osigurava podršku rada srca i pluća kod bolesnika kojima je funkcija navedenih organa oštećena do vitalne ugroženosti unatoč svim medikamentoznim i suportivnim mjerama. Tehnološki, radi se o jednakoj platformi u kojoj je inačica naziva ECMO rezervirana za podršku respiraciji, odnosno izmjeni plinova, dok je inačica ECLS rezervirana za potporu cirkulaciji i respiraciji.

U novije vrijeme tehnološki razvoj omogućio je izradu portabilnih ECMO/ECLS uređaja, koji zbog male težine i kompaktnih dimenzija osiguravaju korištenje uređaja u različitim kliničkim okolnostima te se potpora radu srca i pluća može izvoditi i u izvanbolničkim uvjetima (npr. transport bolesnika). U osnovi se radi o minijaturnom uređaju za ekstrakorporealnu cirkulaciju koji se sastoji od cirkulacijske pumpe i oksigenatora za izmjenu plinova te zamjenjuje funkciju srca i/ili pluća, a od standardnog stroja se, osim dimenzijama, razlikuje duljinom trajanja potpore (do 30 dana).

Modaliteti rada i indikacije za korištenje

Dva su osnovna modaliteta rada ECMO/ECLS uređaja: V-V (venovenski) modalitet, kojim se nadomješta/ mijenja funkcija pluća, te V-A (venoarterijski) modalitet, kojim se nadomješta/mijenja funkcija srca i pluća. Kod venovenskog modaliteta rada (ECMO) krv se drenira iz venskog sustava, najčešće pomoću kanile postavljene u desni atrij kroz desnu femoralnu venu, a vraća se u venski sustav (desni atrij) kroz kanilu perkutano postavljenu kroz desnu jugularnu venu, čime se postiže poboljšana izmjena plinova bez cirkulacijske potpore. Kod venoarterijske potpore (ECLS) venska drenaža je jednaka, dok se oksigenirana krv vraća u arterijski sustav kroz kirurški ili perkutano postavljenu kanilu u a. femoralis ili (rjeđe) a. axilaris, čime se, uz izmjenu plinova, postiže i cirkulacijska potpora. Uspostava ECMO/ECLS-a moguća je putem centralne (uz kirurško otvaranje prsnog koša i direktno postavljanje drenažnih kanila u srce i/ili velike krvne žile) ili periferne (perkutane) kanilacije na periferne krvne žile, uz upotrebu tehnike po Seldingeru, koja je od osobite važnosti u portabilnom ECMO/ECLS-u.

Višestruki je spektar indikacija za korištenje portabilnog ECMO/ ECLS-a. U jedinicama intenzivnog liječenja moguće je korištenje u kliničkim entitetima kao što su ARDS, septički šok, plućna embolija, H1N1. U kardiologiji se koristi u slučajevima kardiogenog šoka, kao profilaktička podrška pri visokorizičnim perkutanim koronarnim intervencijama, te kao terapija premoštenja (npr. miokarditis). U kardijalnoj kirurgiji može se koristiti prijeoperacijski (kardiogeni šok), poslijeoperacijski (sindrom niskog minutnog volumena srca, low cardiac output, LCO), ili kao terapija premoštenja (premoštenje do oporavka funkcije srca ili transplantacije). U hitnoj medicini moguća je upotreba u slučajevima anafilaktičkog šoka, intoksikacije, hipotermije te kardiopulmonalne reanimacije.

Primjer uporabe portabilnog venovenskog ECMO/ECLS-a

Zanimljiv je slučaj 52-godišnje bolesnice koja se od 1987. godine liječi zbog hipersenzitivnog pneumonitisa s razvojem fiboze, posljedične kronične respiracijske insuficijencije i plućne hipertenzije. Bolest napreduje unatoč terapiji imunosupresivima. U prosincu 2010. učinjena je kateterizacija desnog srca kojom su utvrđeni povišeni tlakovi (RA 3, RV 35/2-13, PA 26/7-15). U svibnju 2011. hospitalizirana je putem hitne službe u besvjesnom stanju i hipoksemična, s anamnezom bolova u desnom prsištu uz iznenadnu zaduhu. Bolesnica je primljena u pulmološku intenzivnu jedinicu zbog kompletnog pneumotoraksa desno s pomakom medijastinuma kontralateralno te se odmah pristupilo drenaži prsišta, a zbog prijetećeg zatajenja disanja i mehaničkoj ventilaciji. S obzirom da je pneumotoraks recidivirao uz respiratornu insuficijenciju pri mehaničkoj ventilaciji, pristupilo se postavljanju portabilnog venovenskog ECMO/ECLS-a. S obzirom na navedeno stanje i životnu ugroženost, postavljena je hitna indikacija za transplantaciju pluća i organiziran hitan avionski prijevoz bolesnice uz portabilnu V-V ECMO/ECLS potporu. Bolesnica je uspješno transplantirana i urednog je poslijeoperacijskog tijeka.

Portabilni ECMO/ECLS korisna je metoda liječenja bolesnika s terminalnim zatajenjem funkcije srca i/ili pluća kojemu kompaktne dimenzije i perkutana tehnika kanilacije omogućuju širu upotrebu i u izvanbolničkim uvjetima omogućujući privremenu kardiopulmonalnu potporu do oporavka funkcije organa ili do definitivne, tzv. destinacijske terapije.

Prijenosni uređaj mehaničke cirkulacijske potpore (ECMO/ECLS)

 

Elementi i način rada uređaja mehaničke cirkulacijske potpore (ECMO/ECLS) 

Centralna kanilacija

Periferna kanilacija

Prikaz slučaja S obzirom da je pneumotoraks recidivirao uz respiratornu insuficijenciju pri mehaničkoj ventilaciji, pristupilo se postavljanju portabilnog venovenskog ECMO/ECLS-a. Zbog navedenog stanja i životne ugroženosti postavljena je hitna indikacija za transplantaciju pluća. 

 

Organiziran je hitni avionski prijevoz bolesnice u Beč (AKH Wien). Bolesnica je uspješno transplantirana i urednog je poslijeoperacijskog tijeka. 

 

 

 


Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 17 Br. 96