Nova gripa A (H1N1). Pandemija pred vratima…

Svake godine širom svijeta od humane influence obole milijuni ljudi od čega oko 250–500 tisuća smrtno strada. Iako je svinjska gripa kao bolest svinja poznata već stotinjak godina, kao i sporadični slučajevi svinjske gripe kod ljudi, 24. travnja 2009. identificiran je novi soj H1N1 influence A koji uzrokuje bolest ljudi sa značajnim interhumanim prijenosom. Dugo očekivani novi soj influence mogao bi dovesti do pandemije. Trenutno se čini da virus nije visoko patogen, ali su moguće promjene u nadolazećem razdoblju...

 

Posljednjih desetak godina u medicinskim krugovima sve više se pričalo o dolasku nove pandemije influence. Mnogi stručnjaci su mislili da će virus ptičje gripe H5N1 (H = hemaglutinin i N = neuraminidaza – antigeni na površini virusa), koji je često uzrokovao teški oblik influence kod ljudi, biti novi uzročnik pandemije. Ipak, to se (još uvijek) nije desilo. Od studenog 2003. godine do danas zabilježeno je skoro 400 slučajeva infekcije visokopatogenim virusom ptičje gripe H5N1 u više od 12 zemalja Azije, Afrike, Europe i Bliskog Istoka. Većina oboljelih bila je u bliskom kontaktu s bolesnom peradi, a prijenos virusa ptičje gripe s čovjeka na čovjeka opisan je vrlo rijetko.

Svake godine širom svijeta od „obične“ humane H1N1 influence A obole milijuni ljudi, a prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) ove epidemije imaju za posljedicu tri do pet milijuna slučajeva klinički teže bolesti s oko 250-500 tisuća umrlih godišnje. U industrijaliziranim zemljama većina umrlih bolesnika starija je od 65 godina. Za razliku od sezonske influence koja se epidemijski, u pravilu, javlja svake godine (u Hrvatskoj između prosinca i veljače), pandemije influence se javljaju u nepravilnim intervalima (svakih 10-40 godina) i često uzrokuju visoku smrtnost. U posljednjih 300 godina pojavljivale su se prosječno tri pandemije u jednom stoljeću. U skoroj povijesti najteža je bila španjolska gripa (1918. godine) za koju se procjenjuje da je odnijela više od 50 milijuna života. Posljednja pandemija bila je 1968. godine, nazvana hongkoška gripa, znatno blaže naravi od španjolske, ali ipak s oko milijun žrtava diljem svijeta.

Svinjska gripa je bolest dišnog sustava svinja koju uzrokuje H1N1 virus influence A od koje sporadično, uglavnom rijetko, oboli čovjek. Bolest je prvi put opisana kod svinja tijekom pandemije 1918. i 1919., a virus svinjske gripe prvi je put izoliran kod čovjeka 1974. godine. Od 1958. do 2005. godine, opisano je ukupno 37 slučajeva svinjske gripe. Šest bolesnika (17%) je umrlo. Godine 1976. virus svinjske gripe uzrokovao je tešku bolest dišnog sustava kod 13 vojnika u Fort Dixu, New Jersey. Ovim virusom bilo je zaraženo ukupno 230 vojnika, a bolest se nije proširila izvan Fort Dixa. Usprkos naporima da se definiraju događaji u Fort Dixu na mnoga pitanja nije nađen odgovor, između ostalog i to otkuda je virus došao i zašto je epidemija naglo prestala.

U SAD-u godišnje se registrira jedan bolesnik svake 1-2 godine, ali od prosinca 2005. do veljače 2009, CDC-u (engl. Centers for Disease Control and Prevention) je prijavljeno 12 slučajeva svinjske gripe u ljudi. Rizik obolijevanja od svinjske gripe imaju osobe koje rade sa svinjama, osobito one koje su intenzivno izložene. Ipak, u literaturi je opisano samo oko 50% slučajeva izravne infekcije tijekom 20. stoljeća. Donedavno, širenje virusa svinjske gripe s čovjeka na čovjeka bilo je rijetko, i ograničeno na nekoliko osoba koje su bile u kontaktu s oboljelim.

Posljednja epidemija gripe ove godine, (u početku zvana svinjska gripa, a sada nova H1N1 influenca A), koja bi mogla dovesti do nove pandemije, uzrokovana je potpuno novim i jedinstvenim H1N1 virusom influence tipa A. Virus koji uzrokuje bolest identificiran je kao novi soj 24. travnja 2009. Iako točno vrijeme i mjesto izbijanja epidemije nije poznato, vjeruje se da su prvi slučajevi otkriveni u Meksiku. Nakon nekoliko dana virus je izoliran i kod oboljelih u drugim dijelovima Meksika, SAD-u i u nekoliko drugih zemalja. Svjetska je zdravstvena organizacija na temelju podataka koji ukazuju na interhumani prijenos bolesti proglasila peti pandemijski stupanj prema klasifikaciji SZO-a. Peti stupanj se definira kao „prijenos virusa s čovjeka na čovjeka u najmanje dvije zemlje u jednom području SZO-a. Iako u ovoj fazi neće biti zahvaćena većina zemalja, proglašenje petog stupnja jaki je signal da je pandemija neminovna, i da je kratko vrijeme da se privede kraju organizacija, komunikacija i implementacija planiranih mjera za ublažavanja pandemije“. Usprkos stupnju opasnosti stručnjaci SZO-a ističu da se (barem za sada) većina ljudi inficiranih s ovim virusom potpuno oporavila bez posebne liječničke pomoći ili antivirusnih lijekova.

Novi soj H1N1 influence A sastoji se od genetskog materijala četiriju različitih sojeva virusa influence A podtipa H1N1 (jedan soj endemski kod ljudi, jedan kod ptica i dva kod svinja). Bolest se prenosi kapljičnim putem (kihanjem i kašljanjem) i preko površina kontaminiranih kapljicama s virusom. Bolesnici s novim H1N1 virusom influence A smatraju se zaraznima u razdoblju od 24 sata prije pojave simptoma do sedam dana nakon početka bolesti. Točna inkubacija bolesti još nije sigurno poznata, ali bi mogla biti 1-7 dana, najvjerojatnije 1-4 dana. Bolest se ne može dobiti konzumiranjem svinjskog mesa.

Nova gripa A (H1N1) ne razlikuje se klinički od sezonske gripe. Bolest je karakterizirana općim (mijalgija, umor, glavobolja, zimica, vrućica) i respiratornim simptomima, (grloboljom, kašljanjem, curenjem iz nosa), ponekad i povraćanjem i proljevom. U dojenačkoj dobi bolest može biti karakterizirana vrućicom i letargijom, a bez kašlja i drugih respiratornih simptoma. Klinička slika može biti različita – od sasvim blage bolesti do teških oblika s pneumonijom i respiratornom insuficijencijom. Veći rizik od komplikacija imaju djeca mlađa od 5 godina, osobe starije od 50 godina, trudnice i kronični bolesnici, a komplikacije su slične kao i kod sezonske gripe (npr. sinusitis, otitis media, krup, miokarditis, encefalitis, sekundarna bakterijska pneumonija itd.). Kod sumnje na novu H1N1 influencu A potrebno je napraviti obrisak nazofarinksa ili nazalni aspirat što je prije moguće. Potrebno je primijeniti obriske sa sintetičkim vrhom (poliester ili dakron) i aluminijskim ili plastičnim štapićem. Obrisci s pamučnim vrhom i drvenim štapićem ne preporučuju se. Dijagnostička metoda izbora je RT-PCR (engl. real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction) za influencu A, B, H1 i H3. Soj iz 2009. je ovom metodom pozitivan na influencu A, a negativan na H1 i H3. Dijagnoza se može postaviti i izolacijom virusa u kulturi, ali ova metoda je obično spora i od slabog kliničkog značaja. Prema definicijama SZO-a, potvrđeni slučaj nove influence A (H1N1) definira se kao onaj kod kojeg je virus nove influence A (H1N1) laboratorijski dokazan RT-PCR-om ili izolacijom u kulturi ili četvorostrukim porastom titra specifičnih protutijela. Vjerojatni slučaj infekcije virusom nove influence A (H1N1) definira se kao onaj kod kojeg je test na influencu A pozitivan, ali se nije mogla učiniti subtipizacija reagensima koji se koriste za detekciju sezonske gripe ili je to osoba s klinički sličnom bolešću ili koja je umrla od nejasne akutne respiratorne bolesti koja je epidemiološki povezana s vjerojatnim ili potvrđenim slučajem.

Do. 5. lipnja ove godine 69 zemalja službeno je prijavilo 21.940 slučajeva nove gripe A (H1N1), od kojih je 125 završilo smrtnim ishodom. Najviše smrtnih slučajeva opisano je u Meksiku (103), zatim u SAD-u (17) i Kanadi (3), te po jedan smrtni slučaj u Kostarici i Čileu.

Soj nove H1N1 influence A osjetljiv je na inhibitore neuraminidaze oseltamivir i zanamivir. Liječenje treba započeti što ranije, najbolje do 48 sati od početka simptoma bolesti. Iako ne postoje studije o kliničkoj koristi antivirusne terapije kod influence uzrokovane ovim sojem virusa, preporučuje se empirijsko liječenje oseltamivirom ili zanamivirom svih oboljelih, s dokazanom ili vjerojatnom novom H1N1 influencom A, kao i kod postavljene sumnje na ovu infekciju. Zanamivir je kontraindiciran kod bolesnika s astmom i kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti. Antivirusno liječenje traje pet dana. Liječiti treba i trudnice oseltamivirom ili zanamivirom. Kod djece dobi starije od godinu dana primjenjuje se oseltamivir, dok se zanamivir primjenjuje kod djece >7 godina starosti. Kod djece mlađe od godinu danu preporučuje se oseltamivir u dozama ovisnim o dobi. Iako rijetke, opisane su neuropsihijatrijske smetnje kod djece sa sezonskom influencom koja su primala oseltamivir.

CDC preporučuje primjenu antivirusne kemoprofilakse navedenim lijekovima za:

  • osobe koje su u bliskom kućnom kontaktu s dokazanim ili vjerojatnim slučajem a imaju visoki rizik od komplikacija gripe
  • zdravstvene djelatnike koji nisu koristili osobnu zaštitnu opremu tijekom bliskog kontakta s dokazanim, vjerojatnim ili sumnjivim slučajem tijekom infektivnog razdoblja

Kemoprofilaksu treba primijeniti i kod trudnica i djece. Trajanje kemoprofilakse je deset dana od posljednje izloženosti dokazanom virusu nove H1N1 influence A. Cjepivo koje se primjenjuje kod sezonske influence u sebi ne sadrži antigene nove H1N1 influence A koja se pojavila u proljeće 2009. Nije poznato postoji li djelomična križna zaštita s postojećim sojem u cjepivu za sezonsku gripu.

Trenutno svijetom vlada zabrinutost kako bi ovaj novi soj H1N1 influence mogao dovesti do pandemije, ali je nemoguće sa sigurnošću predvidjeti trajanje, morbiditet i mortalitet. Trenutno se čini da virus nije visoko patogen, ali uvijek su moguće promjene u nadolazećem razdoblju. Najnovije informacije o broju potvrđenih slučajeva nove H1N1 influence mogu se naći na internetskim stranicama CDC-a (http://ww.cdc.gov/ swineflu) i Svjetske Zdravstvene Organizacije (http://who.int/csr/disease/ swineflu/en/index.html).

SLIKA 1. Španjolska gripa 1918. godine. Hoće li se povijest ponoviti?


LITERATURA
Myers KP, Olsen CW, Gray GC. Cases of swine influenza in humans: a review of the literature. Clin Infect Dis 2007;44:1084-8
United States Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection and Their Close Contacts. http://www. cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm (Accessed May 7, 2009).
World Health Organization. Influenza A (H1N1) - update 20, 7 May 2009. http://www.who.int/csr/ don/2009_05_07a/en/index.html (Accessed May 7, 2009).

Članak u cijelosti pročitajte u tiskanom izdanju: MEDIX, God. 15 Br. 82