MEDIX, God. 19 Br. 106 •Cochrane sustavni pregledi terapijskih postupaka •

Nema dokaza da u djece mlađe od dvije godine cijepljenje sprječava gripu

Gripa je virusna bolest koja pogađa donji ili gornji dio dišnoga sustava ili oboje. Dobne skupine s najviše komplikacija gripe su djeca do 16 godina i stariji od 65 godina. Razlikuju se tri tipa virusa gripe: A, B i C, pri čemu epidemije gripe obično uzrokuju tip A i B, dok virus gripe tipa C ima niži epidemijski potencijal i uzrokuje blagu i nekarakterističnu bolest. Virusi gripe šire se povremeno tijekom jesenskih i zimskih mjeseci na sjevernoj hemisferi, a od svibnja do rujna na južnoj hemisferi. Povremeno se javljaju epidemije gripe, čiji se opseg i težina može poprilično razlikovati.

Protiv gripe se koriste inaktivirana (mrtva) cjepiva u kojima se nalazi inaktiviran čitav virus ili samo njegovi dijelovi koji mogu izazvati imunološku reakciju i stvaranje protutijela. Postoji još i živo atenuirano (oslabljeno) cjepivo u kojem se nalazi živi virus, koji je oslabljen u laboratoriju tako da ne može izazvati bolest, ali može izazvati imunološku reakciju stvaranja protutijela. Unosi se sprejem u nos jer se može umnažati jedino u hladnijim dijelovima nosnih hodnika.

Proizvodnju cjepiva otežavaju neprestane mutacije virusa. Nova cjepiva, koja se podudaraju s antigenima soja u cirkulaciji, moraju se proizvesti na početku svake sezone gripe. Da bi se to moglo napraviti, Svjetska zdravstvena organizacija je uspostavila globalni sustav nadzora za rano prepoznavanje i izolaciju virusnih sojeva koji cirkuliraju u različitim dijelovima svijeta.

Cijepljenje je javnozdravstvena mjera kojom se pokušava suzbiti širenje epidemije gripe, kako bi se izbjegle najgore komplikacije koje uključuju hospitalizaciju i smrt. U većini razvijenih zemalja programi cijepljenja protiv gripe obuhvaćaju rizične skupine, u koje se ubrajaju starije osobe i bolesnici koji pate od bolesti koje bi se mogle pogoršati zbog gripe. Međutim, u sezoni gripe 2004.-2005. Američka pedijatrijska akademija (AAP) i Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) preporučili su da se u program cijepljenja protiv gripe ubroje i djeca dobi od 6 do 23 mjeseca. Kasnije je ta preporuka proširena na djecu od šest mjeseci do pet godina, kao i na zdrave ukućane koji dolaze u kontakt s djecom te osobe koje se brinu za djecu te dobi. Američke preporuke slijedila je Kanada, u kojoj je 2004. preporučena imunizacija protiv gripe djece u dobi od 6 do 23 mjeseca.

U Europi je jedino Finska, počevši od sezone gripe 2007.-2008., uvela rutinsko cijepljenje djece u dobi od šest mjeseci do tri godine. U drugim zemljama je preporučeno cijepljenje djece protiv gripe, ali ne kao rutinski program cijepljenja – primjerice u Sloveniji, Latviji, Slovačkoj, Estoniji i Austriji.

Imunizacija djece cjepivom protiv gripe provodi se za smanjenje broja oboljelih od gripe, broja hospitalizacija, mortaliteta starijih osoba u obiteljima s djecom, pobola zdravstvenih djelatnika, propisivanja antibiotika te izostanaka djece iz škole i roditelja s posla. U prethodnim Cochrane sustavnim pregledima o učincima cjepiva na sprječavanje gripe u drugim dobnim i rizičnim skupinama utvrđena je velika razlika između djelotvornosti cjepiva (smanjenje broja laboratorijski potvrđenih slučajeva gripe) i učinkovitosti cjepiva protiv bolesti nalik gripi (smanjenje simptomatskih slučajeva), koja može uključivati bolesti uzrokovane virusima gripe koji nisu potvrđeni laboratorijski ili bolesti uzrokovane drugim virusima, kao što je respiratorni sincicijski virus (RSV).

Jefferson i suradnici napravili su stoga Cochrane sustavni pregled kako bi istražili djelotvornost i učinkovitost cjepiva protiv gripe u zdrave djece mlađe od 16 godina. Pretraženo je sedam bibliografskih baza do kraja 2011. godine i pronađeno je 75 kliničkih ispitivanja s 300.000 slučajeva gripe u kojima je istražen učinak cjepiva protiv gripe u zdrave djece, djelotvornost cjepiva (sprječavanje laboratorijski potvrđene gripe) i učinkovitost (sprječavanje bolesti nalik gripi) i nuspojave cjepiva protiv gripe.

Dokazi iz randomiziranih kontroliranih ispitivanja pokazuju da živim oslabljenim cjepivom treba cijepiti šestero djece mlađe od šest godina da bi se spriječio jedan slučaj gripe (infekcija i simptomi). Nisu pronađeni podaci koje bi bilo moguće iskoristiti za djecu mlađu od dvije godine.

Inaktivirana cjepiva u djece mlađe od dvije godine nisu bila značajno učinkovitija od placeba. Potrebno je cijepiti 28 djece starije od šest godina da bi se spriječio jedan slučaj gripe (infekcija i simptomi). Treba cijepiti osmero djece da bi se spriječila jedna bolest nalik gripi. Nisu pronađeni dokazi o učinku na sekundarne slučajeve, infekcije donjeg dišnog trakta, upale srednjeg uha i njene posljedice, niti o ekonomskom učinku. Pronađeni su slabi dokazi iz jedne studije o učinku na izostanke djece iz škole i odraslih s posla. Studije uključene u sustavni pregled bile su vrlo različite, kao i način na koji su u njima predstavljeni podaci, pa nije bilo moguće napraviti metaanalizu podataka o sigurnosti cjepiva. U istraživanjima o živim oslabljenim cjepivima utvrđen je visok rizik od pristranosti, zbog čega je bilo teško napraviti smislenu analizu.

Ukratko, u djece starije od dvije godine cjepiva u obliku spreja za nos, napravljena od oslabljenih virusa gripe, bila su bolja u sprječavanju bolesti koju uzrokuje virus gripe nego cjepiva koja se daju injekcijom, a napravljena su od mrtvog virusa. Nijedan oblik cjepiva nije bio osobito dobar za sprječavanje „bolesti nalik gripi“, koju uzrokuju druge vrste virusa. U djece mlađe od dvije godine djelotvornost oslabljenog cjepiva bila je slična placebu.

Upozorenje autora

Autori Tom Jefferson i suradnici upozorili su na niz uočenih problema u ovom sustavnom pregledu. Primjerice, pronašli su samo jedno kliničko ispitivanje o oslabljenom cjepivu u djece mlađe od dvije godine, što je iznenađujuće ako znamo da se u SAD-u, Kanadi te dijelovima Europe i Australije preporučuje cijepljenje zdrave djece već od šest mjeseci. Da bi se imunizacija djece mogla preporučiti kao javnozdravstvena mjera, hitno su nam potrebne velike studije koje će istražiti važne ishode i izravno usporediti različite vrste cjepiva protiv gripe u djece.

Nadalje, analizirane studije nemaju standardizirani način prikazivanja podataka o sigurnosti i neželjenim posljedicama cjepiva, što bi trebalo promijeniti, da bi se u budućnosti lakše procjenjivala sigurnost cjepiva iz različitih studija.

U sustavnom pregledu su uključene i studije koje je financirala farmaceutska industrija. U ranijem sustavnom pregledu, objavljenom 2007., utvrđeno je da su studije koje je financirala industrija objavljene u prestižnijim časopisima i da su više citirane nego neovisne studije, bez obzira na njihovu metodološku kvalitetu i veličinu. Istraživanja financirana javnim novcem značajno su rjeđe dolazila do zaključaka koja su išla u prilog cjepivima. Autori zaključuju da su pouzdani dokazi o cjepivima protiv gripe tanki, ali da zato postoje dokazi o „čestoj manipulaciji zaključcima i sumnjivim studijama“. Sadržaj i zaključak ovoga sustavnoga pregleda trebaju se tumačiti u svjetlu ovoga upozorenja autora.