MEDIX, God. 27 Br. 150/151  •  Razgovor  •  Kardiologija HR ENG

Akademik Davor Miličić: Nove smjernice u kardiologiji i njihova primjena u svakodnevnoj kliničkoj praksi

Ana Rukavina

Potkraj prosinca 2021. i u siječnju 2022. godine održano je središnje zbivanje u području kardiologije u Hrvatskoj, 13. kongres Hrvatskog kardiološkog društva. Na kongresu u organizaciji Hrvatskog kardiološkog društva razmatrane su brojne aktualne teme iz područja kardiologije, uključujući najnovije smjernice u liječenju fibrilacija atrija, srčanog zatajivanja i drugih najčešćih bolesti srca i krvnih žila, te nove okolnosti koje donosi novi val pandemije COVID-a 19. O predstavljenim novostima u području kardiologije razgovarali smo s akademikom Davorom Miličićem, predsjednikom Hrvatskog kardiološkog društva, potpredsjednikom HAZU-a te predstojnikom Klinike za bolesti srca i krvnih žila KBC-a Zagreb


 

MEDIX: Unatoč novom pandemijskom valu i brojnim otežavajućim faktorima koje nosi pandemija COVID-a 19 u svakodnevnom radu liječnika, uspješno je u dva dijela, potkraj prosinca prošle i u siječnju ove godine, održano središnje zbivanje u području kardiologije, 13. po redu kongres Hrvatskoga kardiološkog društva. Koje biste teme i predavanja istaknuli kao najvažnije i koje biste zaključke prenijeli kolegama kao ključne za kliničku praksu?

AKADEMIK MILIČIĆ: Teško je istaknuti vodeću temu jer takav kongres treba biti sveobuhvatan i želi obraditi novosti iz cjelokupne kardiologije. Teme kongresa bile su od preventivne kardiologije pa sve do intervencijskih metoda, oslikavanja srca i krvnih žila, rehabilitacije, zatajivanja srca kao i aritmologije i elektrostimulacije. Kardiologija je u ekspanziji i dijeli se na niz subspecijalnosti, koje su u nekim zemljama kao takve već etablirane i formalizirane. Bitne teme i novosti iz svih subspecijalnosti obradili smo na kongresu, s naglaskom na ono što je najnovije i najrelevantnije, a to su kako najnovija znanstvena postignuća i nove velike studije, tako i smjernice, koje su iznimno važne jer su okvir za naš rad i postupanje u praksi.

 

Akademik Davor Miličić, predsjednik Hrvatskog kardiološkog društva, potpredsjednik HAZU-a te predstojnik Klinike za bolesti srca i krvnih žila KBC-a Zagreb, uz sveobuhvatne stručne angažmane na Medicinskom fakultetu sveučilišta u Zagrebu, u akademiji i klinici, predsjeda i Sekcijom za kliničke znanosti Europske asocijacije za zatajivanje srca, u kojoj je i član Upravnog te Izvršnog odbora

Na kongresu su stoga prikazane nove smjernice Europskog kardiološkog društva, koje mi, kao nacionalno društvo, preuzimamo. Naravno da se nerijetko susrećemo s nemogućnošću njihove promptne primjene jer lokalne smjernice oblikuje Hrvatski zavod za javno zdravstvo (HZZO), pa nakon objave novih Europskih smjernica iz različitih područja kardiologije slijedi naše pregovaranje s HZZO-om i nadležnim tijelima, s ciljem da se u nas prihvati i odobri sve što je novo i bitno za optimalno liječenje naših bolesnika, sukladno suvremenim postignućima medicine temeljene na dokazima. Sa stanovitim vremenskim odmakom i upornim pregovaranjem, u konačnici u tome obično uspijevamo.

MEDIX: Europsko kardiološko društvo izdalo je 2020. godine nove smjernice za liječenje fibrilacije atrija. Što biste istaknuli kao najvažnije promjene u odnosu na dosadašnje smjernice?

AKADEMIK MILIČIĆ: Fibrilacija atrija najčešća je srčana aritmija u općoj populaciji pa su te smjernice izrazito bitne. Jedna od tri osobe tijekom života oboljet će od fibrilacije atrija. Više od trećine svih bolesnika koji se hospitaliziraju zbog aritmija srca imaju dijagnosticiranu fibrilaciju atrija. Osobe oboljele od fibrilacije atrija općenito imaju nezanemariv rizik opće smrtnosti u odnosu na one bez fibrilacije.

Nove smjernice nastoje fibrilaciju atrija prikazati ne kao jednu jedinstvenu bolest, nego se inzistira na individualizaciji i personalizaciji u kliničkome pristupu.

Ono što donose nove smjernice jest tzv. CC-ABC postupnik. Cilj postupnika je strukturirano liječenje fibrilacije atrije radi poboljšanja ishoda liječenja. Prvo „C“ odnosi se na „confirm“, tj. potvrdu dijagnoze. Drugo „C“ jest „characterise“, tj. karakterizacija bolesnika s fibrilacijom atrija, i to s obzirom na rizik moždanoga udara, težinu simptoma, značenja fibrilacije atrija za sveukupni zdravstveni status, kao i procjenu patološkog substrata u podlozi fibrilacije atrija. ABC jest shema strategije liječenja.

Pod slovom „A“ podrazumijeva se antikoagulacijska terapija kao ključna u fibrilaciji atrija jer je embolijski moždani umor najteža i potencijalno fatalna komplikacija te aritmije. Antikoagulantnom terapijom ne liječi se sama fibrilacija atrija, nego sprječava tromboembolijski događaj.

Pod slovom „B“ naglasak je na što boljem liječenju simptoma, pri čemu je potrebno obratiti posebnu pozornost na kvalitetu života bolesnika, kao i na njihovu funkcijsku sposobnost, tj. podnošenje tjelesnog napora, osjećaj lupanja i preskakanja srca pri naporu, ali i neovisno o njemu, što sve može biti vrlo neugodno. To uključuje i sve ostale simptome koji mogu ići sve do zatajivanja srca, posebice kada je frekvencija bila u fibrilaciji atrija neregulirana, obično prekomjerno ubrzana, ili ako već postoji znatnije strukturno oštećenje srca koje može rezultirati zapuhivanjem i smanjenim podnošenjem tjelesnoga napora, dakle simptomima zatajivanja srca. Pritom terapija obuhvaća kontrolu frekvencije ventrikula u sklopu fibrilacije atrija ili konverziju u sinusni ritam, antiaritmicima ili elektrokardioverzijom, odnosno intervencijom tzv. izolacijom plućnih vena.

Slovo „C“ u pristupu liječenja fibrilacije atrija odnosi se na komorbiditete te naglašava važnost prepoznavanja i liječenja pridruženih bolesti i rizičnih čimbenika, kao što su arterijska hipertenzija, šećerna bolest, koronarna bolest, pretilost. Važni su i prekid pušenja kao i izbjegavanje alkoholnih pića.

MEDIX: Koja je uloga obiteljskih liječnika kod praćenja i otkrivanja bolesnika s fibrilacijom atrija? Smatrate li da bi uvođenje sustavnog probira za otkrivanje fibrilacije atrija u starijih od 65 godina bilo učinkovito u češćem otkrivanju novih slučajeva i korisno za bolesnike?

AKADEMIK MILIČIĆ: Kao i u svim drugim dijelovima medicine i kardiologije, uloga liječnika obiteljske medicine vrlo je značajna. Obiteljski liječnici temeljna su karika u lancu pružanja zdravstvenih usluga.

Fibrilacija atrija je česta aritmija i ljudi tijekom života imaju nemalu šansu oboljeti od fibrilacije atrija, posebice ako dožive starost, pri čemu se pojavnost fibrilacije atrija penje i do 20%. U starijoj dobi više je i različitih pridruženih bolesti koje mogu pogodovati komplikacijama fibrilacije atrija, ali i obrnuto, fibrilacija atrija može nepovoljno utjecati na kliničku sliku i tijek pridruženih bolesti, kao što je koronarna bolest, bilo koji oblik kardiomiopatije, bolesti zalistaka, prirođene bolesti srca i sl.

 

Nove smjernice za liječenje fibrilacije atrija nastoje fibrilaciju atrija prikazati ne kao jednu jedinstvenu bolest, nego se inzistira na individualizaciji i personalizaciji u kliničkome pristupu te donošenju tzv. CC-ABC postupnika. Cilj postupnika je strukturirano liječenje fibrilacije atrija radi poboljšanja ishoda liječenja, istaknuo je akademik Miličić

Liječnici obiteljske medicine trebali bi aktivno tragati za najčešćim kardiološkim problemima svojih bolesnika, a posebice onih starijih, u kojih su takve bolesti kudikamo češće nego u osoba mlade i srednje dobi. To aktivno traganje odnosi se, između ostaloga, upravo na fibrilaciju atrija. Nerijetko može biti asimptomatična jer neke osobe ne osjećaju aritmiju srca koja je svojstvena fibrilaciji atrija. Stoga jednostavan klinički pregled i snimanje elektrokardiograma mogu brzo i učinkovito razotkriti fibrilaciju atrija.

Stariji od 65 godina uglavnom nemaju pogodnost jednogodišnjih sistematskih pregleda kao što ima većina radno aktivnih ljudi pa je uloga i odgovornost njihovih liječnika obiteljske medicine tim veća. Aktivnim pronalaženjem fibrilacije atrija u starijoj dobi može se pravodobnim započinjanjem liječenja spriječiti velik broj potencijalno fatalnih moždanih i ostalih tromboembolijskih događaja, zatajivanja srca uslijed fibrilacije atrija itd.

MEDIX: Nove smjernice daju jasnu prednost novim oralnim antikoagulantnim lijekovima (engl. novel oral anticoagulans, NOACs) u odnosu na varfarin kao inicijalnu terapiju i promjeni terapije u bolesnika koji nisu adekvatno antikoagulirani na varfarinu, a nemaju kontraindikaciju na NOAK. Kakva su iskustva iz kliničke prakse uz korištenje NOAK-a?

AKADEMIK MILIČIĆ: Nove smjernice dodatno su povećale razinu preporuke u prilog tzv. novih, odnosno direktnih oralnih antikoagulansa, pa su im temeljem znanstvenih dokaza dodijelile najvišu razinu preporuke, pri čemu im u praksi treba davati prednost u odnosu na oralne antagoniste vitamina K, kao što je varfarin. To vrijedi za sve bolesnike s fibrilacijom atrija koji imaju indikaciju za antikoagulacijsku terapiju, osim za one s ugrađenim mehaničkim srčanim zaliskom, kao i za pacijente sa srednje teškom ili teškom mitralnom stenozom. Samo takvi pacijenti, kada govorimo o fibrilaciji atrija kao indikaciji za antikoagulacijsko liječenje, još uvijek imaju indikaciju za antagoniste vitamina K, a svi ostali trebali bi rabiti nove oralne antikoagulanse prema odabiru liječnika koji ih propisuje, uzimajući u obzir posebnosti svakog bolesnika.

MEDIX: Nedavno su izdane nove smjernice Europskog kardiološkog društva za dijagnostiku i liječenje akutnog i kroničnog srčanog zatajenja. Što je novo u odnosu na prethodne preporuke?

AKADEMIK MILIČIĆ: To su smjernice koje, pored ostaloga, donose neke važne novosti, poglavito u farmakološkoj terapiji zatajivanja srca. Kao prvo nastoji se individualizirati i personalizirati terapiju, napuštajući načelo „one fits for all“. U liječenju zatajivanja srca sa smanjenom istisnom frakcijom ne stoji više pravilo da moramo početi s ACE inhibitorom, a zatim, ako nismo zadovoljni terapijskim odgovorom, tek nakon tri mjeseca uvesti sakubitril/valsartan. Također nije više propisano da prvo treba uvesti RAAS inhibitor pa zatim beta-blokator i antagonist mineralokortikoidnih receptora.

Velika novost jesu inhibitori kotransportera natrij-glukoze 2 (SGLT 2 inhibitori), pri čemu su empagliflozin i dapagliflozin dobili najvišu moguću razinu preporuke u liječenju kroničnog zatajivanja srca s reduciranom istisnom frakcijom. Kombinacije predstavnika navedenih skupina lijekova treba uvesti što ranije, redoslijedom koji više nije fiksno zadan.

SGLT-2 inhibitori su lijekovi koji su inicijalno bili poznati u medicini kao antidijabetici i koji pospješuju izlučivanje glukoze mokraćom te na taj način snizuju razinu glukoze u krvi, ali zapravo imaju kudikamo šira djelovanja. Pokazalo se posljednjih godina kako su to lijekovi koji mogu povoljno utjecati na kliničke ishode pacijenata koji boluju od zatajivanja srca.

Njihov povoljan utjecaj očituje se tako da smanjuju potrebu za hospitalizacijama zbog zatajivanja srca, smanjuju kardiovaskularnu smrtnost, poboljšavaju funkcijsku sposobnost i kvalitetu života, a važno je i njihovo nefroprotektivno djelovanje.

Rezultati studija koje su ispitivale SGLT-2 inhibitore u zatajivanju srca toliko su bili povoljni da su nadmašili očekivanja i najvećih optimista pa doista raspolažemo potpuno novom skupinom lijekova koja se u kratkom vremenu ravnopravno, na velika vrata, pridružila temeljnoj farmakoterapiji za liječenje zatajivanja srca, postavši njena punopravna sastavnica.

 

Kao veliku novost u smjernicama Europskog kardiološkog društva za dijagnostiku i liječenje akutnog i kroničnog srčanog zatajenja, akademik Miličić je istaknuo inhibitore kotransportera natrij-glukoze 2 (SGLT 2 inhibitori), pri čemu su empagliflozin i dapagliflozin dobili najvišu moguću razinu preporuke u liječenju kroničnog zatajivanja srca s reduciranom istisnom frakcijom. Kombinacije predstavnika navedenih skupina lijekova treba uvesti što ranije, redoslijedom koji više nije fiksno zadan

Važno je još istaknuti da su, nakon što su objavljene nove smjernice, pristigli rezultati istraživanja EMPEROR- Preserved, koji su prvi put pokazali nedvojbenu učinkovitost SGLT-2 inhibitora – konkretno empagliflozina u liječenju zatajivanja srca s održanom sistoličkom funkcijom. Takav vid zatajivanja srca do sada se mogao liječiti samo simptomatski, odnosno liječenjem pridruženih bolesti i čimbenika rizika. Uskoro možemo očekivati i rezultate na istu temu s drugim SGLT-2 inhibitorom, dapagliflozinom, što bi potvrdilo tzv. učinak klase i za tu indikaciju.

Najnovija pak studija, EMPULSE- HF, govori u prilog opravdanosti uvođenja empagliflozina u hospitaliziranih bolesnika s akutnim zatajivanjem srca, odmah nakon njihove hemodinamske stabilizacije. Čini se stoga da SGLT-2 inhibitor treba biti uključen u liječenje svih bolesnika sa zatajivanjem srca, neovisno o istisnoj frakciji i težini funkcijske nesposobnosti, naravno pod uvjetom da nije riječ o aktualnoj akutizaciji zatajivanja srca s hemodinamskom nestabilnošću i ovisnošću o intravenskoj terapiji.

Intervju u cjelosti pročitejte u tiskanom izdanju